术后颅内感染.ppt

* 颅脑术后颅内感染的诊治 无锡101 向定朝 术后感染类型 化学性脑膜炎 细菌性脑膜炎 真菌型脑膜炎 术后感染发生的危险因素 手术时机：急症手术。急症手术间相对无菌条件差。 手术分类：颅脑外伤手术高于其他颅脑手术 手术时间：大于4小时的颅脑手术，术后感染发生率明显增高 手术部位：后颅窝手术。由于后颅凹解剖结构复杂、暴露困难、手术时间长、脂肪肥厚、以及容易发生脑脊液漏等造成术后感染率升高。国外资料报道幕下开颅术颅内感染发生率是幕上开颅的6倍。 二次颅脑伤手术：术后感染明显增加 脑脊液漏是感染的高危因素。根据Mollman和Haines对9202例神经外科手术的回顾性调查，术后的脑脊液漏是增加感染的危险因素。对于颅底手术（经鼻蝶垂体瘤摘除术）术后有脑脊液漏的病人，要高度警惕 脑室外引流。脑室外引流感染率为10%～17%，多发生在术后1-2周。建议如果引流管10d不能拔管时，应考虑改行内引流或间断腰穿。感染原因主要来自细菌的逆行感染，如对引流管的护理不当，更换引流瓶时无菌操作不严格。 术后刀口皮下积液 创面引流管。硬膜外、硬膜下或瘤残腔置引流管一般术后24h拔管。部分病例拔管后，出现引流口漏，增加了细菌的感染机会。 糖尿病患者机体免疫功能低下；高血糖有利于细菌繁殖；使用胰岛素的患者，金黄色葡萄球菌的带菌率升高，有可能使非致病菌群发生变化而引起感染。 开放性颅脑损伤污染的细菌可能经过伤口逆行感染，使感染率明显升高。 长时间的显微镜下手术，感染几率增加，可能与术者或助手未注意造成创面污染有关。 颅内感染诊断标准 CSF细菌培养: 阳性; 影像学或再次外科手术证实有脓肿; 术后发热, 出现颅内高压( 头痛、呕吐、意识障碍等)及脑膜刺激征; CSF检查: WBC 10×106 /L, 多核WBC 50%, 糖定量 40 mg /L, 蛋白定量 450 mg /L; 血化验:W BC 10×109 /L; 有脑脊液漏等明确的感染原因。只需具备第1或2条即可确诊, 也可根据其余三条综合进行诊断。 术后需高度怀疑颅内感染症状 术后发热：高于38.5度，不能简单的考虑为肺部感染，要想到颅内感染的可能 术后颈项强直 术后有引流管道滑出、脱落，及渗出 术后脑脊液鼻漏及耳漏 术后发热的鉴别 腰穿是重要诊断标准 化学性脑膜炎：体温多低于39度；脑脊液有核细胞数不高；多无昏迷；多无局灶定位体征；少有癫痫发作 细菌性脑膜炎：体温可达40度，术后早期及有高热；脑脊液有核细胞数高，蛋白及糖降低；可伴昏迷及明显的局灶定位体征 真菌性脑膜炎：少见但发生后很严重；多继发于细菌性脑膜炎；表现为体温再次升高及精神状态差；脑脊液蛋白及淋巴细胞升高 常见的细菌 革兰阳性菌：术后最常见类型，如金葡菌、表皮金葡菌、肠球菌 大多数对万古霉素敏感 革兰阴性菌：铜绿假单胞菌、克雷伯菌、大肠杆菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌等 革兰阴性菌特点 多数革兰阴性菌对临床抗菌药物耐药。不动杆菌、沙雷氏菌、嗜麦芽窄食单胞菌天然对三代头孢耐药。 院内感染的革兰阴性菌，多为产酶菌。对酶抑制剂舒巴坦敏感。 肠杆菌对亚胺培兰敏感 预防措施 1、围手术期预防性应用抗生素。对于清洁择期的神经外科手术，皮肤切开前0.5h应用抗菌药物，手术时间4h，术中重复给药1次，术后继续用药2－3d，可降低术后感染率。预防性用药首选杀菌、高效的第三代头孢菌素。 2、手术前中后应严格无菌操作。严格洗手消毒、防止人为增加感染因素，要严格掌握手术后的引流指征，减少异物刺激的机会，正确放置引流袋，防止引流液倒流入颅内，保证引流管接口牢固，勤消毒。头部引流切口严格缝合固定，避免长时间引流。 3、患者床头保持通风良好。 4、引流管宜用硅胶管高压消毒。 预防措施 5、注意引流通畅，防止切口脑脊液漏，拔除引流管后切口需缝合。引流管在头皮下浅行距离长一些，有利于防止术后感染。 6、调控血糖，使用白蛋白及脂肪乳增强抵抗力。 7、显微镜应使用消毒的镜头盖，避免吸引器等碰撞镜头造成污染。 8、术中创面使用双氧水冲洗可明显降低感染率。 治疗方法 支持对症治疗 ：继续原发病的治疗, 加强营养支持和提高患者免疫力, 如输注免疫球蛋白或血浆。要高度重视营养。 抗感染 ：我们医院特点：一旦考虑为颅内感染，启动抗生素降阶梯治疗，并联合用药。 鞘内给药 ：万古霉素、舒普深、亚胺培兰等 腰大池持续引流 ：每天引流脑脊液量150~ 200 m l，减少细菌残留及繁殖, 防止脓性分泌物和坏死脱落物堵塞循环通路, 造成脑积水。必要时可通过引流管进行鞘内给药。注意药物浓度、注入速度和温度适当。一般少用。 双侧脑室引流冲洗 ：选择本方法时, 严格执行一根是冲洗管, 一根为引流管, 不可混用, 以免将引流液逆流入侧脑室。