2012重视细节管理_降低护理风险(修改版)[PPT].ppt

重视细节管理 降低护理风险 张丽芳 风险管理——老话题 医院安全 ——医院管理工作重点 最终目标 ——保障患者安全 当今社会、经济、法律环境发生巨大变化 ——“医疗风险无处不在” 护理模式的转变，新技术、新业务的推广应用， ——护理风险也随之加大。 拔一颗牙送了一条生命 某医院给一患者拔牙（患者以往有凝血功能障碍史），术前没有了解患者病史，也没有做任何检查，拔牙后患者出血不止，急送住院抢救，医嘱立即输氧、抽血交叉备血。所在病房备用氧气已空，立即向其他科室借调，所借科室氧气推车坏了，又去换氧气推车；而血库工作人员也正好窜岗离开了值班室，一来二去耽误了时间，最后失去了抢救时机。 细节—可以悲痛，不可原谅 一床被子引发的纠纷 下午，患者高热出汗，要求更换病号服和床单，因库房无备用相关物品，当班护士未及时处理。晚上，患者尿管引流袋脱出渗湿部分床单和被子，当班护士更换了中单和医用垫，将渗湿被子反面覆盖于患者身上。1小时后，家属探视，在其要求下进行了处理，但护士态度有所强硬，未很好的进行沟通解释,而引发了护患矛盾。 小事—不能缓，更不可放 胆大的实习生 37床患者叫换液体，实习同学拿起36床的液体未执行任何核对予以更换，3分