1.《食品流通许可证》申请书空白教材.doc

成都市青羊区市场监督管理局 办理《食品流通许可申请 名?称 经营场所 省市县住?所省(区、市)　　? 市(地、区)　　　 县　　　　负责人 ? 联系电话移动 主体类型 ? 申请副本数量份 经营面积 　平方米 产权人 ? 房屋使用期限 ? 房屋使用方式 自有□　? 租赁□　 无偿使用□ E-mail ? 邮政编码 ? 许可范围 经营方式：1．批发　　? □2零售□3批发兼零售　?□ 经营项目：1．预包装食品□ 2．散装食品□? 3．预包装食品兼散装食品□ 4．乳制品（含婴幼儿配方乳粉）□ 5．乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）□本单位（本人）承诺，。申请人签字（盖章）：：年　 月　 日　　年　 月　 日姓 名 联系电话 固定移动 职 务 任免机构（身份证件复印件粘贴处）食品经营者承诺书1．严格遵守食品安全相关法律、法规，诚信经营，承担食品安全第一责任，保证食品安全。2．保证食品流通经营场所的环境、设备、设施符合与食品流通相适应的要求，在经营场所显著位置悬挂《食品流通许可证》。3．保证有与食品流通相适应的食品安全管理人员及食品安全专业技术人员，并积极参加省、市、区食品管理机构的培训。从业人员必须取得健康证，并每年进行健康检查。4．建立食品安全管理制度，保证执行食品进货查验记录，查验记录保存期限不少于两年；保证执行定期查验及退市制度，及时清理腐烂变质、超过保质期的食品，主动将其退出市场。5．主动向消费者提供销售凭证，自觉履行不符合食品安全标准的食品更换、退货等义务。 申请人签字（盖章）：负责人签字:食品经营从业人员登记表（表三） 申请人签字（盖章）： 姓名 性别 民族 户籍登记地址 身份证件 名称及号码 职务 联系电话 固定电话 备注 张雷婷 女 汉 四川渠县涌兴镇勤俭村5组 22 营业员 曹婷 女 汉 四川德阳中江县仓山镇和平路 2X 店长助理 徐昌容 女 汉 四川大英县天保镇李广沟村1社 20 收银员 喻桃 女 汉 成都市成华区朝阳街76号 26 营业员 肖洪玉 女 汉 成都市成华区新风路208号2栋4单元12号 81 营业员 李维娜 女 汉 成都市成华区师友路3号3栋1-7-19 27 营业员 陈光琼 女 汉 云南昭通鲁甸县文屏镇砚山7社 61 营业员 曾淑兰 女 汉 四川遂宁射洪县洋溪镇3号 47 营业员 谢光才 男 汉 四川内江东兴区顺河镇 90 营业员 注：1.“备注”栏填下述字母：A.食品安全管理人员， B.食品安全专业技术人员， C.其他。 2.如从业人员人数较多，申请单位可按照以上内容和格式，自行制作并填写多张表格一并提交。 食品经营设备清单（表四） 申请人签字（盖章）： 经 营 设 备 清 单 序号 设备名称 数量 用途 备注提 示 写出具有与经营的食品品种、数量相适应的经营设备或者设施，如车辆（含牌号）、冷藏设备、自检设备等的名称、数量，以及消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防虫、洗涤、处理废水、存放垃圾和废物的设备或者设施名称。 食品经营环境设施布局示意图（表五） 申请人签字（盖章）：内部布局： 提示标出下列区域--库房、展示区、销售区、办公区、散装食品区、预包装食品区、生食区、熟食区、卫生间、检测室，以及货柜、冰柜、收银台等食品经营设施位置。注：1.本示意图也可在其他A4纸上绘制后提交，示意图应包括内外部环境。2.内部布局标明室内各功能区位置、面积、设备设施名称、用途。 3.外部环境应包括附近的主要道路、标志性建筑物、左邻右舍单位，有北向标记。 经营场所现场核查登记表（表六1-3） 经 营 场 所：使?用?说?明 1．本核查表适用于对申请或变更《食品流通许可证》的经营单位进行经营场所现场核查评价。 2．每一个核查项目的评价意见为“符合”或“不符合”。 3．核查评价意见的确定标准：不符合项目数为0项，为合格；不符合的项目数≥1项，为不合格。 4．核查人员应针对不合格的项目提出相应的整改要求。 5．核查人员应如实填写本核查表中的内容。 6．预包装食品和散装食品应当填写具体品种，如预包装食品：饼干、方便面、猪肉罐头、水果罐头等，散装食品：猪肉肉松、牛肉肉松等。当品种超过两种以上，可以填写大类：肉类制品、粮食制品、糖类制品、饮料制品、调味制品、冷冻食品、冷藏食品等。 所属街道 办 事 处 意 见 分管领导签字：年 月 日（盖章） 申请人经营 食品种类 预包装食品： 散装食品： 乳制品（含婴幼儿配方乳粉）： 乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）： 申请人经营 非食品种类 □农药 □化肥 □杀虫剂等可能危及食品安全的商品 □其他商品 序号 核查项