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94年度易混淆藥品分析報告 藥劑科 李國聖 藥師 根據JCAHO（The Joint Commission on Accreditation of Healthcare） 2005Improve the safety of using medications（ 每年至少檢視及確認一次醫院內使用藥品中，外觀相似或發音相似的藥品清單，並預防藥物交互作用所引起的醫療錯誤。而美國用藥疏失通報系統分析1996-2000年的通報資料顯示，因藥名或外觀相似所造成之用藥疏失案例約佔15%。這些與藥名相關的用藥疏失包括：包裝或外觀相似、手寫處方、電腦處方輸入錯誤、對藥名的認知不完全或是新進藥品等。 天主教聖馬爾定醫院藥劑科（以下簡稱本科）利用特性要因圖（簡稱魚骨圖），分析調劑時易造成混淆之類型可分為下列6種：對象錯、品項錯、數量錯、劑量錯、標示錯及處方錯，並分別實施預防措施（如表一），其中處方錯為醫師之權責範圍，故不在本文中討論。2006年新制醫院評鑑基準查核表－4.6.3.5提供適當之臨床藥學服務中第4點應執行調劑疏失的控管包含：1.切實實施調劑疏失之預防措施、2.對調劑疏失有紀錄及統計分析、3.對調劑疏失即時通知相關單位補正、4.有檢討改進、5.對改進成效有評估及6.有關調劑疏失作業之宣導等，剛好符合本科已實施之用藥安全措施。 表一、調劑時易造成混淆之類型與預防措施 易混淆類型 預防措