创伤病人的液体复苏..ppt

* * * * * * * * 乳酸水平和碱缺失反映的是机体全身的组织灌流情况,不能完全反映每个器官血管床的血流情况。胃黏膜为休克缺氧最早累及的器官,也是复苏后最后恢复的器官,监测其pH值(反映组织灌流、氧供)有重要意义。有人认为pH7.32在最初24h内纠正者,病死率为0,未纠正者病死率50%。pH未纠正的患者平均2.6个器官发生功能障碍,pH纠正的患者平均仅0.62个器官发生功能障碍。表明,pH纠正与否与患者的预后密切相关,是一个很好的休克及危重病复苏终点指标。 pH: 3.创伤病人液体复苏的新原则 所谓新原则就是Lucas等根据严重创伤 后休克发生的病理生理特点和病程经过,对 液体复苏提出的新看法,他们将严重创伤性 休克病程分为三个阶段根据各阶段的病理 生理特点采取不同的复苏原则和方法.具体 的内容是: 3.1第一阶段的病理生理特点和复苏 第一阶段为活动性出血期.时间从受伤到手术止血约8h.病理生理特点:急性失血/失液导致血容量不足;交感神经系统强烈兴奋,儿茶酚胺和胰高血糖素释放增加,使血糖水平增高。复苏措施:主张用平衡盐液和浓缩红细胞,比例为2.5∶1,用平衡盐液和浓缩红细胞是为了恢复血浆容量和组织间隙容量,根据生命体征变化和血球压积恢复红细胞的不足。不主张用高渗盐液、全血及过多的胶体溶液复苏。不主张用高渗盐液是因为高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液、细胞内液降低为代价,这对组织细胞代谢是不利的;不主张早期用全血及过多的胶体液是为了防止一些小分子蛋白质在第二期进入组织间,引起过多的血管外液体扣押,同时对后期恢复不利。此期可不给葡萄糖液。 3.2第二阶段的病理生理特点和复苏 第二阶段:强制性血管外液体扣押期。此期从出血控制开始到最大体重,大约持续(24～36h).病理生理特点:全身毛细血管通透性增加,大量血管内液体进入组织间,出现全身水肿,体重增加;这主要是由于细胞内、细胞间水钠、蛋白质特别是白蛋白积聚所致。复苏措施:在心、肺功能耐受情况下积极复苏,维持机体足够的有效血容量,可考虑应用高渗盐液。同样此期也不主张输注过多的胶体液,特别是白蛋白,以防加重血管外液体扣押。值得注意的是此期由于大量血管内液体进入组织间,有效循环血量不足,可能会出现少尿甚至无尿,这时不主张大量应用利尿剂,关键是补充有效血容量。 3.3第三阶段的病理生理特点和复苏 第三阶段:血管再充盈期和利尿期。此期从最大体重到最大体重减轻.病理生理特点:大量组织间液快速回流入血管内,机体功能逐渐恢复,但有发生血管内高血容量并发心、肺功能不全的危险,这一期应严密监护心肺功能,使用利尿剂。复苏措施:应减慢输液速度,减少输液量,在心肺功能监护下吸氧、使用利尿剂、强心药、和血管活性药物等,积极防治肺、脑水肿和心力衰竭等并发症。 创伤病人液体复苏： 1）早期复苏：时机\量和速度\液体的选择(基本液体应是复方氯化钠溶液\维持HCT在25%以上,血小板记数在80×109/L以上) 2）液体复苏温度的要求或控制 3）复苏终点的判定:氧供(DO2)、氧耗(VO2)超常值标准和乳酸、碱缺失和胃黏膜pH值等。 复苏的目标应是:维持有效循环血容量为准则,维持生命体征的稳定,在24h内恢复这些反映组织灌流的指标到正常值水平。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 创伤病人的液体复苏 引言 创伤(trauma)已成为威胁人群生命安全的第四大死亡原因,是1-45岁人群的首位死亡原因.出血性休克是创伤病人早期死亡的主要原因,用液体复苏抗休克是创伤病人救治的关键措施或重要环节,由此达成了一些“共识”、引发了一些“争议”、产生一些所谓的“新原则”。面对创伤病人究竟该如何处理呢？这是参与急救的医师必须要回答的问题。 现代创伤病人的特点 青壮年多；伤情复杂（多发、合并、复合）、危重、休克发生率高；致残率高、死亡率高；感染、器官功能紊乱等继发性损伤率高、救治难度大。 1.创伤病人液体复苏的“共识” 创伤病人由于失血、创面渗出、体液转移或 重分布，绝大多数病人都存在血容量的绝对 或相对不足。“用液体复苏的方式尽快恢复 创伤病人的有效循环血容量、恢复组织器官 的灌注和氧供给、恢复或保存血液的凝血机 制”成为一种共识。因为不输液意味着“死 亡”(Dry means death)。 2.创伤病人液体复苏的“争议” 创伤病人液体复苏的“争议”主要有三个方面： 1）早期复苏：时机 量和速度 液体的选择 2）液体复苏温度的要求或控制 3）复苏终点的判定 2.1早期复苏 2.1.1复苏的时机 是即刻复苏(imm