动脉瘤性蛛网膜下腔出血..ppt

治疗 手术和血管内治疗 卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 手术治疗： 手术方法： 动脉瘤瘤颈夹闭术 动脉瘤孤立术 动脉瘤壁加固术 手术入路： 改良小翼点—前循环和基底动脉顶端动脉瘤 额部纵裂—前交通动脉瘤 远外侧入路—椎动脉、小脑后下动脉动脉瘤 术后： 常规在ICU监护治疗最少1天，监测生命体征、氧饱和度等，并注意观察病人的意识状态、神经功能状态、肢体活动情况。 常规给予抗癫痫药，根据术中情况适当程度脱水，可给与激素、扩血管药等。 血管内栓塞治疗： 将可脱卸的球囊或弹簧圈脱卸在动脉瘤内，闭塞动脉瘤，并保持载瘤动脉通畅。 推荐： ①应尽早采用手术夹闭或血管内栓塞处理大部分破裂的动脉瘤，降低aSAH后再出血的风险(I级推荐，B级证据)。 ②在可能的情况下，推荐完全闭塞动脉瘤(I级推荐，B级证据)。 ③动脉瘤的治疗策略应由经验丰富的脑血管外科医师和血管内治疗医师共同制定，根据患者和动脉瘤特点进行多学科决策(I级推荐，C级证据，改进推荐)。 ④对于血管内栓塞和手术夹闭均可处理的破裂动脉瘤，应首先考虑血管内栓塞(I级推荐，B级证据，改进推荐)。 ⑤在无绝对禁忌证的情况下，必须对栓塞或夹闭治疗的破裂动脉瘤患者进行定期血管成像随访(时间和检查方式应该个体化选择)。如果发现有临床意义的残余动脉瘤(或动脉瘤增大)，强烈推荐进行再次治疗，治疗方式可选择再次栓塞或显微手术夹闭(I级推荐，B级证据，新推荐)。 ⑥对脑实质内血肿量较大(50m1)和大脑中动脉瘤的患者，倾向于显微外科夹闭术。对年龄较大(70岁)、分级较差(WFNS分级Ⅳ／V级)和基底动脉顶端动脉瘤的患者，倾向于血管内栓塞治疗(II b级推荐，C级证据，新推荐)。 ⑦破裂动脉瘤的支架置入术具有更高的致残、致死率，在没有风险更小的治疗方式选择的情况下，才可以考虑支架置入术(Ⅲ级推荐，c级证据，新推荐) 再出血的药物治疗： 推荐： 1、血压管理 在aSAH出现症状至动脉瘤闭塞之前，必须使用药物控制血压，力求平衡卒中、高血压相关再出血的风险和维持脑灌注压之间的关系（ Ⅰ类，B级）（新推荐）。 尚未确定能够降低再出血风险的血压水平，但是将收缩压降至160mmHg以下是合理的(Ⅱa级推荐，C级证据，新推荐)。 2、止血药物 对于无法早期行动脉瘤闭塞、再出血风险很高且没有 明显禁忌的患者，给予短期（ ＜ 72h）氨基已酸或氨甲环酸治疗降低早期再出血风险是合理的（Ⅱa类，C级）（修定推荐）。 脑血管痉挛和DID的处理： 推荐： 所有aSAH患者均应口服尼膜地平（Ⅰ类，A级）（需要注意的是，业已证实尼莫地平可改善神经功能转归，但对脑血管痉挛无效。其他钙拮抗剂，无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切）。 建议维持液体平衡和正常循环血容量，以预防DCI（Ⅰ类，B级）（修定推荐）。 在发生血管造影证实的血管痉挛之前，不推荐给予扩容治疗或球囊血管成形术（Ⅲ类，B级）（新推荐）。 TCD有助于监测脑血管痉挛的发生，CT或MR灌注有助于识别潜在脑缺血区域（Ⅱa类，B级）（新推荐）。 除非基线时血压已升高或心功能不允许，否则推荐对DCI患者进行诱导性能升压治疗（Ⅰ类，B级）（修定推荐） 卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 对于有症状性脑血管痉挛，尤其是控制性升压治疗不能迅速起效的患者，进行脑血管成形术和（或）选择性动脉内灌注血管扩张药治疗是合理的 （Ⅱa类，B级）（修定推荐）。 脑积水的处理： 与aSAH相关的急性症状性脑积水应采取脑脊液分流的处理方式，根据临床情况选择脑室外引流(EVD)或腰大池引流(I级推荐，B级证据，更新推荐)。 aSAH相关的慢性症状性脑积水应采取永久的脑脊液分流治疗(I级推荐，C级证据，更新推荐)。 癫痫的处理： 出血后可立即使用预防性抗癫痫药物(I／b级推荐，B级证据)。 不推荐常规长期使用抗癫痫药物(Ⅲ级推荐，B级证据)，但对于有迟发性癫痫危险因素的患者，若先前曾有痫性发作、脑内血肿、难治性高血压、脑梗死或大脑中动脉瘤等患者，可考虑长期使用(II b级推荐，B级证据)。 * 动脉瘤性蛛网膜下腔出血 aSAH 临床表现 出血症状 出血症状 典型症状—头痛 极其突然出现且迅速达到最剧烈的程度(电击样头痛) 标志性主诉是“有生以来最严重的头痛” 出血症状 除头痛外，通常还伴有≥1种其他症状和体征，包括： 恶心和（或）呕吐； 颈项强直； 畏光； 短暂性意识丧失； 局灶性神经功能缺损（包括脑神经麻痹） 部分病人SAH可沿视神经鞘延伸，引起玻璃体膜下和视网膜出血。出血量过大时，血液可浸入玻璃体内引起视力障碍，死亡率较