超声在急性吸窘迫综合征诊治中的应用.pptx

超声在急性呼吸窘迫综合征诊治中的应用急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见危重症，病死率极高，严重威胁重症患者的生命，并影响存活患者的生存质量。胸部CT检查、重症超声、正电子放射计算机体层成像CT、电阻抗断层成像（EIT）等均可用于ARDS的诊治中，其中胸部CT是诊断ARDS的金标准，但由于其费用高、放射线暴露、不能快速便捷应用、需要承担转运患者的风险，以及肺部病变定量的相对复杂性，限制了其在危重患者中的应用。近年来，随着重症超声技术的快速发展与推广，已成为发现与评估肺部和胸腔病变的有力手段。一、重症超声指导ARDS的诊断早年人们认为，ARDS的肺部病变是双肺弥漫而均匀的。随着CT的出现与广泛应用，学者们进一步发现，急性肺损伤的肺部病变是不均匀一致的，有些区域严重损伤，有些区域轻度损伤，而有些区域甚至完全未受影响，肺泡浸润、实变、不张常发生在肺重力依赖区。ARDS的肺部病变复杂，有弥漫、双侧和局灶等分布不同，又有渗出、实变、不张等，此外还有胸腔积液和气胸等特殊病变。一、重症超声指导ARDS的诊断根据ARDS肺部失气化初始分布不同分为：局灶的肺组织失气化（病变多位于肺重力依赖区）和弥漫的肺组织失气化（所有肺组织均匀分布）。有研究显示，符合ARDS诊断标准的患者中，70%是局灶的肺组织失气化，仅有25%为弥漫的肺组织失气化。而床旁肺部超声检查可见，弥漫的肺组织失气化超声表现为双肺多发B3线，同时发现肺实变可以存在于肺的前侧后（背）部等所有区域；而局灶的肺组织失气化，前上区域和侧肺区域具有正常的肺滑动征和水平A线，低位背部和侧部区域存在实变和多条垂直B线。与CT所见基本一致。一、重症超声指导ARDS的诊断需要强调的是，ARDS肺水含量的评估极其重要，ARDS时的部分典型表现就是随着双肺血管通透性增加，由肺间质水肿到肺泡水肿。肺部超声可以在血气分析改变前早期发现肺损伤，表现为肺间质肺泡综合征，与肺部含水量相关。有研究显示，肺部超声可以提供简单、半定量无创的肺水指数，但在临床工作中，ARDS的病变只有一部分是弥漫的双肺损伤表现，而大部分是局灶或双肺不均匀改变，故不能评估所有ARDS的血管外肺水情况。一、重症超声指导ARDS的诊断在临床工作中，ARDS肺水肿与急性心源性（血流动力学性）肺水肿的鉴别较为困难。而肺部超声检查有助于床旁即时鉴别诊断闭。心源性肺水肿时，超声肺彗星尾征的绝对数量与血管外肺水相关，甚至肺部表现随着含水量的不同从黑肺~黑白肺直至发展为白肺；一、重症超声指导ARDS的诊断ARDS时，早期CT能发现的所有特点包括肺部及胸腔改变，肺部超声检查均可发现：不均匀的含有未受损伤区域的肺部间质综合征、胸膜线异常改变及常见肺实变和胸腔积液等。。一、重症超声指导ARDS的诊断最新的国际肺部超声推荐意见进一步建议，与心源性肺水肿相比，下述超声征象提示了ARDS的诊断：前壁的胸膜下实变；肺滑动征减弱或消失；存在正常的肺实质（病变未侵及部位）；胸膜线异常征象（不规则的胸膜线节段增厚）；非匀齐的B线分布。总之，肺部超声检查对ARDS的诊断与鉴别诊断具有较为重要的作用。二、重症超声评估ARDS肺复张效果以指导呼气末正压（PEEP）通气的选择肺部超声可以评估肺复张优点： （1）即时操作，且不要求患者深度镇静和肌松； （2）用于重力依赖区或非重力依赖区的肺复张效果的评估。二、重症超声评估ARDS肺复张效果以指导呼气末正压（PEEP）通气的选择肺部超声可以评估肺复张缺点： （1）压力容积（PV）曲线法评估肺复张为静态评价，而肺部超声检查时，肺处于动态。与PV曲线法比，肺部超声检查可能低估肺复张的状况。 （2）患者相关因素（如胸壁皮下脂肪的厚度，胸壁皮下气肿等）可能影响肺部超声检查的准确性二、重症超声评估ARDS肺复张效果以指导呼气末正压（PEEP）通气的选择肺部超声可以评估肺复张缺点： （3）肺部超声操作者的技术也是决定因素。 （4）肺部超声不能区分正常通气或过度通气，因而不能作为肺复张评价的惟一方法。三、重症超声指导ARDS右心保护与机械通气策略在ICU，ARDS、激进的机械通气、大块肺栓塞是导致急性肺心病（ACP）的常见原因，而在右室过负荷时更易发生。其中实施肺保护性通气策略的ARDS患者，当平台压为28cmHZ0（1cmHZ0=0.098kPa）时，ACP的发生率达到了25%,而合并ACP的病死率高达60%,可见ACP对ARDS的预后有显着影响。三、重症超声指导ARDS右心保护与机械通气策略通过心脏超声对ACP实施右心保护策略，即：降低平台压、限制PEEP水平、适度控制高碳酸血症，以达到降低右室负荷、调整机械通气参数逐步适应右心功能的目的。目前推荐，ARDS机械通气患者前3天每日至少一次超声检查评估右心功能，调整机械通气参数，减少ACP的发生