三甲院感审查分析4.20.5,4.20.6.pptVIP

抽查： 特殊使用抗菌药物病历，查根据细菌耐药性监测结果，及时调整抗菌药物情况。 了解医院及科室临床常见分离细菌菌株及药敏情况，多重耐药菌检出情况与感染趋势。 多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训资料 。 条款要求 4.20.6 Ｃ 1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度。 2、有抗菌药物分级管理制度及具体措施。 3、有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。 4、开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。 5、相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 访谈重点部门医务人员,对本部门前五医院感染位病原微生物名称及耐药率知晓情况 。 1、临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率、检测种类年度统计分析报告。 2、临床治疗性使用抗菌药物种类年度统计分析报告。 3、细菌耐药的监测变化趋势图。 4.20.6.3 【Ｃ】 1、有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。 2、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范（品种选择、用药时机、术后应用时间等）。 3、相关人员知晓并执行。 2014年第一季度前十位的细菌 发现耐药菌感染→ 首选单间隔离（条件有限采取床旁隔离） 下隔离医嘱、贴隔离标识、病程记录体现、无菌操作、放手消液、放置黄垃圾袋、物品专用、环境物体表面消毒、最后诊疗、定期复查。 总结 1.制度 2.流程 3.落实 4.监管、反馈 5.整改 6.文字记录 7.管理能力 三甲院感审查分析4.20.5,4.20.6 田雪涛 条款要求 一、4.20.5 C.制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施 查看：手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。 落实：1.抗菌药物的合理使用 。 2.有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的控制措施。 我院监测的多重耐药菌种类 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 耐万古霉素金黄色葡萄球菌 耐万古霉素肠球菌 多耐药、泛耐药鲍曼不动杆菌 多耐药、泛耐药铜绿假单胞菌 产超光谱-内酰胺酶的大肠/克雷伯/奇异 产AmpC酶的阴沟肠杆菌 耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌 建立对多重耐药菌的监测、报告 　　　 微生物室发现耐药菌感染，立即报病区和感染办，接 电话医师通知主管医师或值班医师，按照微生物室通 知的时间做好登记，下隔离医嘱，书写病程记录，同 时报告科主任、护士长，做好相关隔离救治工作；　　　　　　　　 多重耐药具体控制措施 1、对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。 　　?2、普通病区进行床边隔离时，在床头卡及病例上贴接触隔离标识，放置手消液、黄垃圾袋。 　　 3、监护病房进行床边隔离时在治疗吊塔及病例上贴接触隔离标识，放置手消液。 　　 4、应先诊疗护理其他病人，MDRO感染病人安排在最后进行。 　　　5、遵守无菌技术操作规程， 在诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。 6、严格执行手卫生，离开隔离病房前，接触污染物品后，摘除手套后洗手和/或手消毒。 ???7、在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。 ? 8、对于非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用。其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后必须消毒。 ? ?? 9、进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。?? 10、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便他们做好准备，防止感染的扩散。在把该病人转送去其他科室时，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。接收部门的器械设备在病人使用或污染后应该进行清洁消毒。 11、病房应当固定使用保洁用具进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒至少2次。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。 ? 12、注意抗生素的合理使用，认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》，根据细