2015护理质控方案具体实施.docVIP

2013年护理质量管理与持续改进方案实施计划 一、科学设定护理质量管理目标 临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。临床护理质量评价指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴的基础和专科。建立科室的护理质量评价指标，是实施科学评价的基础；实施持续的护理质量评价监测，则是实现护理质量持续改进的重要手段。也是对护理质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。 指标设定包括：评价指标名称、对象选择、计算公式、改善标准 【基础护理质量指标】 1、护理工作满意度（%） 所有住院患者 护理工作满意度（%）=调查问卷中满意、很满意票数总和/调查问卷项目总和 比率提高 2、基础护理合格率（%） 所有住院患者 基础护理合格率（%）=单位时间内检查的基础护理达到90分的患者总数/单位时间内检查的患者总数 比率提高 3、特护、一级护理合格率（%） 所有特级、一级护理患者 特护、一级护理合格率（%）=单位时间内检查的特护、一级护理达到95分的患者总数/单位时间内检查的特护、一级患者总数 比率提高 4、护理文书书写合格率（%） 护理文书书写合格率≥98%（95分合格） 5、急救物品合格率（%） 所有急救物品、药品 急救物品合格率（%）=单位时间内检查合格的急救物品、药品总数/单位时间内检查的急救物品、药品总数 比率提高 6、压疮（可避免的）发生率（%） 所有收住院的患者 压疮发生率（%）=单位时间内收治患者院内新发生压疮病人例数/单位时间内收治患者的总数 比率下降 7、跌倒发生率（%） 所有收住院的患者 跌倒发生率（%）=单位时间内收治患者院内发生跌倒病人例数/单位时间内收治患者的总数 比率下降 8、高危患者入院时压疮的风险评估率（%） 所有收住院入院时压疮高危的患者 高危患者入院时压疮的风险评估率（%）=单位时间内收治患者入院时压疮高危病人评估的例数/单位时间内收治压疮高危患者的总例数 比率增加 9、高危患者入院时跌倒的风险评估率（%） 所有收住院入院时跌倒高危的患者 高危患者入院时跌倒的风险评估率（%）=单位时间内收治患者入院时跌倒高危病人评估的例数/单位时间内收治跌倒高危患者的总例数 比率增加 10、洗手依从性（%） 全体护士 洗手依从性（%）=检查中护理人员洗手的次数/检查中护理人员应洗手的次数 比率提高 11、洗手正确率（%） 全体护士 洗手正确率（%）=检查中护理人员洗手正确的次数/同期护理人员洗手的总次数 比率提高 12、用药医嘱正确执行核对程序（%） 全体护士 用药医嘱正确执行核对程序（%）=检查中用药过程核对环节正确核对的次数/同期用药过程核对环节的总次数 比率提高 13、护理不良事件上报率（%） 【专科护理质量指标】 二、落实护理质量持续改进方案的实施计划 方案内容 具体计划 责任人 完成时限 一、落实医院、病区、科室三级质量控制小组的职责，发挥三级质量控制的作用。 1、修订各项质量标准，达成质量管理的共识。 2、将质量管理的理念传达到每个护士，人人参与管理。 3、每月按计划完成各级质量控制。 朱永健 病区护士长 2013.1 每月 二、全面护理质量督导与重点部门定期巡查相结合。 1、每季度对全院各护理单元的护理质量进行综合督导检查。 1）分三组，科护士长参与 2）重点为近期强调的、目前存在问题较多的内容 2、每月对手术室、急诊科、ICU、血液净化剂中心、消毒供应中心等重点部门进行巡查，发现问题及时解决。 3、科护士长对分管科室的护理质量每月综合督导。 4、科室护理质量检查方案详见科室质量检查说明。 朱永健 科护士长 病区护士长 每季度 每月 每月 每月 三、有计划进行护理质量专项追踪检查，保证护理工作重点环节的安全。 1、护理部、科护士长、科室质控小组每月至少一项进行专项追踪。追踪的项目包括：查对制度的执行、压疮高危患者的管理、跌倒/坠床高危患者的管理、手卫生专项管理、护理工作中需要改进的项目专项管理等。 2、夜间值班护士长每月专项追踪患者基础护理质量、药品安全管理、患者安全管理等其中一项，每季度循环一次，以获得持续的可比较的数据进行分析、改进。 朱永健 科护士长 病区护士长 朱永健 每月 每月 每月 每月 五、落实患者安全目标的各项措施，重视护理不良事件的主动上报及持续改进。 1、落实入院患者一般评估、压疮、跌倒风险的评估，积极采取预防措施，降低院内压疮的发生率，降低患者发生跌倒/坠床等意外事件的发生。 2、落实ICU患者及其他专科的安全目标管理。 3、住院患者跌倒专项改进。 4、每月汇总护理不良事件上报质量管理处。 5、每季度对护理不良事件进行分析，提出改进措施