经皮肾镜手术中清石方法选择策略.pptVIP

经皮肾镜手术中清石方法选择策略 廖尚范 福建医科大学附属三明第一医院 泌尿外科 ,三明 365000 自1941年Rupol和Brown 用窥镜从开放手术后的肾造口内取出残留的肾结石， 奠定了经皮肾镜技术的雏形。此后技术不断进步，至1998年，我国的吴开俊、李逊等提出了微创经皮肾穿刺取石术(mpcnl)的概念，并不断地扩大应用范围。近十年以来，随着现代物理学的发展，经皮肾镜术中清石方法逐渐多样化，种类繁多，其优缺点各不相同。对于泌尿外科医师而言，如何选择一个恰当的清石方法，是一个值得研究的问题。 经皮肾镜气压弹道碎石取石术（EMS） 气压弹道碎石是目前国内外治疗泌尿系统结石主要的方法。其原理是利用压缩机产生的压缩空气的能量驱动碎石手柄内的碎石杆，碎石杆脉冲式撞击结石，将结石粉碎。碎石杆振动幅度小于2 mm，释放的机械能对周围组织基本不造成损伤，碎石效果确切。 优点 气压弹道碎石可以治疗各类复杂性结石（包括肾多发结石，鹿角型结石，马蹄肾结石，无积水型肾结石）气压弹道对结石的粉碎稍差， 对周围组织器管无电热损伤、同时碎石速度快。 缺点 随着气压弹道碎石时间延长，其碎石杆的机械性损伤容易造成集合系统粘膜的损伤，广泛渗血； 若操作不当，容易将结石碎块撞击至肾盂肾盏粘膜外； 气压弹道碎石对于高硬度的结石碎石效果不太理想。 有较大结石残留，其残石率为：11.9-15.2%。 经皮肾镜钬激光碎石取石术。 其手术操作步聚与EMS相同，不同点在于碎石方法。与一般激光通过冲击波原理碎石不同，钬激光通过热效应碎石，这由其极强的水吸收特性决定。 优点 钬激光是新型的结石治疗方法，具有优秀的碎石能力，可以高效粉碎各种成分的泌尿系结石，特别适用于高硬度的结石 激光产生的残余热能还具有部分的止血效果，只需将光纤直接接触结石表面激发激光即可，通过一种“钻孔效应”，结石被汽化，形成细小的碎粒排出体外。 对于阻碍结石排出的炎性息肉，可以在碎石时一并用钬激光予以切除，大大提高了结石治疗的一次成功率。 钬激光与EMS相比，其操作通道较小，视野较清晰。 缺点 钬激光能量高，如果结石较复杂、术者技术不熟练或器械配备不良时，其术中、术后可出现尿外渗、感染或血管、邻近脏器损伤等并发症。 对于肾盏颈口、输尿管上段狭窄的患者，如操作不当，容易造成热损伤，引起输尿管狭窄。 适应征： 超微经皮肾镜碎石取石术(SMP) 出现背景：PCNL有高的并发症，其发生率约为15-19%。其中出血是主要的并发症，其高危因素主要与肾内结石的负荷，肾内感染，既往有无肾盂、肾盏取石病史有关，肾穿刺通道的大小，多通道的建立 SMP器械 ①外径为F7超细肾镜，由镜体、镜鞘、附件等组成，镜体与镜鞘装配后形成了F3．3的工作通道，该工作通道允许200～365肚m的钬激光光纤、直径0．8 mm的气压弹道碎石探针、小于F2．4的取石钳或网篮通过，同时也是主要灌流通道。 ②带吸引功能的F10～F12 Peelaway鞘，该鞘末端套一个“卜”形鞘，“卜”形鞘的直臂连接peelaway鞘，超细肾镜由此进入，“卜”形鞘的斜臂连接带负压的结石收集瓶。 SMP其操作方法同mpcnl相似。 优点 术后常规未留置D-J管及肾造瘘管。减少患者再入院的次数及术后恢复过程。 因其操作通道较小，术中术后出现大出血的机率较常规mpcnl较小。 缺点 其术中灌洗注液循环欠佳，手术视野清晰度稍差， 对于较大的肾结石，势必会延长手术时间； 同时引起肾盂内压升高复杂性结石，操作时间长，容易增加尿外渗、肾周感染、脓毒血症的风险。 若存在有意义的残留结石，未留置J管，存在术后肾绞通可能。 超细经皮肾镜(ultra-mini PCNL，UMP) 是目前医用内窥镜行业最细的内窥镜，镜子直径1mm，85°视野，工作通道直径7.5Fr，外鞘直径13Fr。超细经皮肾镜UMP就是在仅为4mm的微创范围内完成一系列激光碎石手术。 优点 是将传统经皮肾镜手术的创伤减少到最低，能显著降低术后出血风险，提高结石的清除率，UMP可作为部分输尿管软镜和体外冲击波手术失败病例的首选方案，尤其适用儿童类结石，于＜2 cm肾下盏结石,结石清除率高,微创、术后完全无管化,恢复快,住院时间短。 缺点 此类肾镜技术新，费用较高，目前尚处于刚开展阶段，目前暂时难以普及，远期疗效尚待长期的大样本 的对照随访研究证实。 具体方案选择 在实际临床工作中，对于肾结石患者选择的治疗方案的选择应根据患者的病情及各单位的具体医疗条件和术者的经验而定。一般来讲，经皮肾镜气压弹道碎石技术成熟、适应症广泛，可作为首选。若有条件，可将经皮肾镜气压弹道碎石技术和经皮肾镜钬激光碎石取石术联用。 对SMP、UMP等新型的PCNL技术若有条件可进行尝试，同时将其与皮肾镜气压弹道碎石技术和经皮肾镜钬激光碎