镇沅县人民医y院处方点评实施细则.doc

镇沅县人民医院处方点评管理规范实施细则 第一章 总 则 第一条 为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章，结合医院实际情况，特制定本实施细则。 第二条 处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床合理用药。 第三条 实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。 第二章 处方点评管理组织结构 第四条 处方点评工作在医院药事管理与药物治疗学委员会领导下，由医务科和药剂科共同组织实施。 第五条 根据我院实际情况，在医院药事管理与药物治疗学委员会下建立“临床合理用药督导组”和“临床合理用药管理专家组”、“处方点评专家组”（名单见附件），负责全院的合理用药监督管理工作。 第六条 药剂科成立处方点评工作小组，负责处方、医嘱抽查及初评、结果汇总上报等具体工作。 第三章 处方点评实施 第七条 处方点评依据 一、《中国药典》 二、《处方管理办法》（卫生部令第53号） 三、《医院处方点评规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号） 四、《抗菌药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2004〕285号）。 五、《国家基本药物处方集》、《国家基本药物临床应用指南》（2009版）。 六、《临床用药须知》（中华人民共和国药典委员会编）。 七、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）。 八、药品说明书。 九、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）。 十、《北京市医疗机构处方专项点评指南》（卫生部办公厅转发卫办医管函〔2012〕1179号 ）。 十一、国家或专业协/学会发布的疾病治疗指南、专家共识及相关文献。 第八条 处方点评方法 一、点评范围：我院所有具有处方权的医生开具的处方（医嘱）。 二、点评处方、病历的抽取：每月门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且点评处方绝对数不少于100张；每月抽查各病区医嘱，抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不少于50份。 三、点评内容：包括处方是否规范；是否存在无指征使用药物、指征改善后应该停药而未及时停药者、违反联合用药原则、针对性不强的用药处方、超剂量使用药物、给药频次不合理等用药不适宜处方；特殊药品未按照规定开具处方，包括医师无麻醉药品处方权，麻醉药品、一类、二类精神药品处方书写、处方药品剂量、处方药品数量等未按《处方管理办法(试行)》规定开具；抗菌药物应用的病历或处方的点评工作应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》、《围手术期抗菌药物预防应用管理制度》、《抗菌药物临床应用管理办法》以及《抗菌药物联合应用原则》等规定内容进行（具体内容详见有关制度）； 四、如果临床对评价结果存在异议，由临床合理用药督导组组织专家进行复议。 五、处方点评工作小组对抽查处方、医嘱进行初步点评，并将存在的问题汇总上报，由临床合理用药管理督导组进行讨论评价，将结果向科主任反馈并进行整改，同时由临床合理用药管理督导组审议做出处罚决定，必要时问题处方由临床合理用药管理专家组负责与开具问题处方的医师进行用药合理性的解释。 第九条 处方点评结果 一、处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 二、有下列情况之一的，应当判定为不规范处方： 1、处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的； 2、医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的； 3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）； 4、新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； 5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的； 6、未使用药品规范名称开具处方的； 7、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的; 8、用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的； 9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的； 10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 11、单张门（急）诊处方超过五种药品的（不包括溶媒体）； 12、无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的； 13、开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的； 14、医师未按照抗菌药