2014成都市医疗质量检查标准.pptVIP

【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工作经历2 年以内护士数占总数≤10% 2．对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。 3．有培训效果的追踪和评价机制。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．手术室护士长具备副主任护师及以上专业技术职务任职资格。 2．有省级以上卫生行政部门批准的手术室护理人员培训基地。 3．根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。 5．5．1．3 手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 5．5．1．3．1 手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药， 有突发事件的应急预 案。【Ｃ】 1．有手术患者交接制度并执行。 2．执行《手术安全核查》制度，有医生、麻醉师、护理对手术患者、部位、术式和用物等相关 信息核查制度及相关落实情况记录。 3．有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。 4．有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。 5．遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。 6．有手术物品清点制度，有实施记录。 7．有突发事件的应急预案、有演练记录。 8．护理人员知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有手术室突发事件应急预案的培训和演练。 2．有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。 3．主管部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施 2．择期手术《手术安全核查》实际执行率100%。 5．5．1．4 有消毒隔离制度，各项措施落实到位。 5．5．1．4．1 根据《医院感染管理办 法》、《医院手术部（室） 管理规范（试行）》、《医 务人员手卫生规范》、《医 疗废物管理条例》等要 求，建立手术室感染预防 与控制管理制度及质量 控制标准，并有培训、考 核及监督。 【Ｃ】 1．有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培 训、考核及监督，有记录。 2．定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 3．有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 4．手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。 5．手术室工作区域，每24 小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部 完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 6．有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。 7．有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 8．护理人员知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 9．医务人员手卫生执行率达100%。对感染控制制度的执行有监管，记录存在 问题与缺陷。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．医疗废物处理符合规范，有交接记录。 2．认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具， 防护措施落实到位。 3．定期对消毒及感控工作开展监测评价。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 5．5．2 按照《消毒供应中心管理规范》有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 5．5．2．1 建筑布局合理，设施、设备完善，符合规范要求，工作区域划分符合消毒隔离要求。 5．5．3．1 有新生儿病室工作制度、岗位职责、突发事件应急预案。 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 3．1．1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3．1．1．1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等管 理） 。 【Ｃ】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡 编号或身份证号码等。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对提高患者身份识别的正确性有改进方法，如在重点部门（急诊、新生儿、Ｉ ＣＵ、产房、手术室）使用条码管理。 3．1．2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3．1．2．1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者 实施正确的操作。 （★） 【Ｃ】 1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制