零售药品企业申报模项板.docVIP

附件1 行政许可申请材料真实性 保证声明 申请事项 申请人 企业名称(或姓名): （如属于企业申请,请填写企业法定代表人身份证号） 承诺事项 我（们）保证： 1、本申请遵守《药品管理法》第76条、第83条和其他国家法律法规规章之规定。 2、所有资料真实有效，有据可查。 3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。 保证人签名： （企业盖章） 年 月 日 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。 本表由安阳市食品药品监督管理局制定。 附件2 行政许可申请书 申请单位名称： 法定代表人姓名： 住址： 电话： 邮编： 申请人姓名： 身份证号码： 住址： 所在单位： 电话： 邮编： 委托代理人姓名： 身份证号码： 住址： 电话： 邮编： 行政许可申请事项： 申请事实和理由： 附：行政许可申请材料清单 行政许可申请人： 委托代理人： （印章） 年 月 日 （此表适用于药品、医疗器械的行政许可事项申请） 附件3 行政许可申请材料签收清单 序号 材 料 名 称 数 量 备 注 行政许可 申 请 人 申请人： 法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日 行政许可 机关受理 兹收到上述申请的申请材料原件 __ 套,复印件 __ 套,电子数据 __ 份，共计__ 袋。样品 __ 件。 本签收单仅作为收到申请材料的回执，不作为其他证明使用。 承办人： 年 月 日 附件4（验收发证专用） 企业负责人员、质量管理人员 和验收养护人员情况表 填报单位或个人: 填表日期: 年 月 日 序号 姓名 职务 学历 所学 专业 是否执业药师 技术职称 身份证号码 注: 本表应填写企业法定代表人、企业负责人、分管质量负责人、质量管理部门负责人、质量管理人员（含审方员）、验收养护人员