全省生活饮用水调查表.docVIP

附件5： 农村集中式供水基本信息登记表 供水单位名称： 供水单位详细地址： 邮政编码: 联系电话: 性质：公有□ 私有□ 合资□ 其他□ 卫生许可状况 有□ 无□ 卫生许可证号： 新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：　　年　月　日　　　　有效期截止：　　年　月　日 实际日供水能力：　　 吨 供水覆盖人口数： 人 检验室：有□ 无□ 检验员人数　　　人 水质检测情况： 自检□ 每年 次，检测项目数 项； 疾控中心检测□ 每年 次，检测项目数 项。 水源水类型：地表水：江河□ 湖泊□ 水库□ 沟塘□ 溪水□ 其他□____ 地下水：浅层□ 深层□ 泉水□ 其他□____ 水处理方式（可多选） ： 完全处理 □ 沉淀过滤 □ 仅消毒□ 不处理□ 　 消毒情况：消毒□ 不消毒□ 消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□臭氧消毒□ 　　　　　紫外线消毒□ 其他□ 加药方式：机械加药□ 部分机械加药□ 人工加药□ 近三年是否发生过饮用水污染事件 是□ 否□ 事件简要情况： 填报单位（盖章）： 填表人： 填表日期： 说明： 1、农村：是同城市相对应的区域，本次调查的农村是指除县城（含城关镇）以外的所有乡（镇）、村落。 2、本表适用于农村集中式供水基本信息登记。１家供水单位填１张表。 3、本表由负责调查的单位填写，交卫生监督机构存档。 附件6： 学校供水基本信息登记表 学校名称： 　 学校详细地址： 市 县（区） 邮政编码:　 联系电话: 供水类型：集中式供水□供水单位名称 ， 自建设施供水□ 二次供水□， 其他 ， 卫生许可状况 有□ 无□ 卫生许可证号： 新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：　　年　月　日　　　　有效期截止：　　年　月　日 学校类别：初等教育□ 中等教育□ 高等教育□ 其他教育□ 办学性质：公办□ 民办□ 其他□ 供水覆盖人口数： 人。包括： 学生总数：　　　　人，其中住宿学生数：　　　人 教职员工数：　　　人 实际日供水能力：　　　　吨 检验室：有□ 无□ 检验员人数　　　人 水质检测情况： 自检□ 每年 次，检测项目数 项； 疾控中心检测□ 每年 次，检测项目数 项。 自建设施供水水源水类型：地表水：江河□ 湖泊□ 水库□ 窖水□其他□____ 地下水：浅层□ 深层□ 泉水□其他□____ 制水工艺(可多选): 常规处理（含混凝、沉淀、过滤、消毒）□ 仅消毒□ 深度处理（臭氧活性炭、膜等）□ 特殊处理（除氟、除砷、除铁、除锰等）□ 不处理□ 其他□________ 消毒情况：消毒□ 不消毒□ 消毒方式：氯化消毒□ 二氧化氯消毒□ 臭氧消毒□ 　　　　　紫外线消毒□ 其他□ 加药方式：机械加药□ 部分机械加药□ 人工加药□ 近三年是否发生过饮用水污染事件 是□ 否□ 事件简要情况： 填报单位（盖章）： 填表人： 填表日期： 说明： 1、本表适用于学校供水基本信息登记。１所学校填１张表。 2、本表由负责调查的单位填写，交卫生监督机构存档。 附件7： 二次供水单位基本信息登记表 供水单位名称： 供水单位详细地址： 市 县（区） 联系电话: 邮政编码: 卫生许可状况 有□ 无□ 卫生许可证号： 新发□ 变更□ 延续□ 注销□ 日期：　　年　月　 日　　　　有效期截止：　　　年　月　日 二次供水设施：水池 个、水箱 个、加压泵