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河海大学 成人本科毕业生学士学位申请表 专业年级： 姓 名： 河海大学教务处制 年 月 日 填表须知 1、本表一律用钢笔或毛笔填写，字体要清楚、整齐。 2、本表中“学习成绩”和“奖惩情况”两栏由学生本人填写。 3、本表中“课程考试成绩”由教务处组织考试后填写。 4、“学生任职单位或所在教学部门鉴定意见”一栏，若学生是在职学习由任职单位填写，若是脱产学习则由所在教学部门填写。  姓 名 性 别 民 族 相 片 （1寸） 学习类型 夜大、函授、脱产 函授站 专 业 学 号 正式录取时间 跟班年级 毕业时间 毕业证书号 出生年月 身份证号 单位地址 电 话 邮编 家庭地址 电 话 邮编 本 人 学 历 和 工 作 经 历 奖 惩 情 况 照 备 片 用 （1寸） -1- 个 人 总 结 （学习期间的思想政治表现、学习情况、业务能力） -2- 学 习 成 绩 课程名称 成 绩 课程名称 成 绩 毕业设计（论文） 平 均 分： 补考门数： 班主任签名： -3- 学生任职单位或所在教学部门鉴定意见： （盖章） 年 月 日 成人教育主管部门推荐意见：（含学生总平均成绩、毕业设计成绩、不及格课程门数等） （盖章） 年 月 日 学 位 课 程 考 试 成 绩 课 程 外 语 成 绩 通过时间 学位课程平均成绩 -4- 教务处初审意见： （盖章） 年 月 日 专家组审查核对意见： 组 长： 年 月 日 校学士学位评定委员会审核意见： 主 席： 年 月 日 校学位评定委员会评定意见： 主 席： 年 月 日