止血药的合理应用..pptVIP

目前只有国家一类新药尖吻蝮蛇血凝酶已完成全部氨基酸全序列测定。 * 围手术期应用止血药物必须要有明确的凝血功能障碍实验室依据或临床依据，不提倡围手术期长期应用止血药物，应用时须遵循以下几点。 * 止血药的合理应用 主要内容 一. 止血机制 二. 各类止血药及比较 三. 围手术期止血药使用注意事项 一.止血机制 止血药主要作用于凝血过程。这个过程是复杂的“瀑布反应”，多种凝血因子共同参与，一个因子依赖另一个因子，组成多蛋白催化复合物来完成。基本效应是大量α-凝血酶及更大量的纤维蛋白生成，取代血小板血栓，使之更长久。 一.止血机制 主要的凝血因子有： （1）凝血系的酶原蛋白：包括接触激活的FⅪ、FⅫ和维生素K依赖性的FⅡ（凝血酶原）、FⅦ、FⅨ、FⅩ； （2）促凝辅因子：包括FⅧ，FⅤ，TF（组织因子）以及作为FⅧ载体的vWF； （3）纤维蛋白凝块形成中的凝血因子（纤维蛋白原、FⅩⅢ）：这些蛋白大部分都是以无活性前体形式存在于血液循环中，经激活才具有活性，习惯上在凝血因子代号右下角加个a表示其“活化型”。 一.止血机制 凝血酶原激活成为凝血酶，凝血酶是一种多功能凝血因子，使纤维蛋白原从N段脱下四段小肽，即两个A肽和两个B肽，形成可溶性纤维蛋白单体。凝血酶也能激活FⅩⅢ，FⅩⅢa使纤维蛋白单体相互聚合，形成不溶性的交联纤维蛋白多聚体凝块。 二. 各类止血药及比较 1、促进凝血过程的止血药 凝血酶、蛇毒“类凝血酶（血凝酶）”、 凝血酶原复合物 、维生素K 2、抗纤溶系统类药物 氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸（止血环酸） 3、作用于血管的止血药 酚磺乙胺、卡洛磺酸钠、垂体后叶素 4、其他类止血药 云南白药、鱼精蛋白 1、促进凝血过程的止血药 （1）凝血酶（促进难溶性交联纤维蛋白多聚体产生） 是从猪、牛血提取精制而成的无菌冻干粉，同人血中的凝血酶具有相同作用，局部止血速度快。用于毛细血管、小血管及实质性脏器局部止血以及凝血机能障碍出血的局部止血。 凝血酶仅可口服用于胃肠道出血或局部出血处涂布，严禁注射给药，否则将引起器官、血管栓塞等严重后果。凝血酶溶液应在临用时现配, 以生理盐水为溶媒；凝血酶的止血效果与其剂量、浓度成正相关。 （2）蛇毒“类凝血酶（血凝酶）” 蛇毒“类凝血酶”制剂是目前临床使用最多最广泛的止血药。 蛇毒“类凝血酶”是已在近百种的蛇毒中发现存在的一类丝氨酸蛋白酶，只作用于特定的肽键，对底物专一性较强，可在凝血过程中发挥重要作用，其结构和功能与人类凝血酶相似，故称“类凝血酶” ，也称蛇毒血凝酶。 蛇毒血凝酶与凝血酶的比较 可以全身应用和局部应用 蛇毒血凝酶 凝血酶 作用机理 凝血因子×Ⅲ 凝血酶是凝血瀑布启动后由凝血酶原活化而成，作用于纤维蛋白原，生成纤维蛋白Ⅱ单体和其多聚体 同时活化凝血因子ⅩⅢ，纤维蛋白Ⅱ多聚体在凝血因子ⅩⅢa作用下相互交联聚合成难溶性纤维蛋白丝，即完成纤维蛋白原的第二步水解 血凝酶可以降解纤维蛋白原，使其脱A肽生成纤维蛋白Ⅰ单体和其多聚体，完成纤维蛋白原的第一步水解 不活化凝血因子ⅩⅢ，不会造成正常血管内凝血（DIC） 作用机理 凝血因子ⅩⅢ *注：DIC =栓塞+出血 凝血酶只能局部应用，一旦入血将发生严重的凝血，导致DIC* 目前市售的蛇毒血凝酶类止血药，虽然都以蛇毒血凝酶为主要成份，但蛇毒来源和组份有较大差异。 商品名 来 源 活 性 组 份 分子量 氨基酸序列 苏灵 国产尖吻蝮蛇 尖吻蝮蛇血凝酶,单一组分的双肽链 29K 全序列测定 立芷雪 巴西矛头蝮蛇 1.巴曲酶，单一肽链 42K N末端已知 2.FXA，激活FⅩ，可序贯激活FⅩⅢ 巴曲亭 巴西矛头蝮蛇 同上 42K N末端已知 邦亭 国产白眉蝮蛇 1.类凝血酶 35K N末端已知 2.类凝血激酶 目前市售蛇毒“类凝血酶”产品组份及氨基酸测序结果 由上表可知，不同来源的蛇毒血凝酶具有不同的分子量组份，氨基酸测序也说明了这一点 蛇毒“类血凝酶”的药理作用 可促进血管破损处血小板聚集并释放一系列凝血因子和血小板因子3（PF3）。使凝血因子Ⅰ降解生成纤维蛋白Ⅰ单体，进而交联聚合成难溶性纤维蛋白，促使出血部位的血栓形成和止血。此类药在完整无损的血管内无促进血小板聚集的作用。 不宜用于无纤维蛋白血症 血液中缺乏血小板或某些凝血因子时，宜在补充血小板、凝血因子或输注新鲜血液的基础上应用。 蛇毒“类凝血酶”纯度 蛇毒中成份复杂，含有可影响凝血和纤溶系统的复杂成份。因此，人被毒蛇咬伤后，能在咬伤部位迅速止血但继发多脏器出血及DIC现象，所以蛇毒血凝酶类止血药中“类凝血酶”纯度对临床使用安全性十分重要