2012急性心肌梗塞.pptVIP

* * 急性心肌梗塞 宁阳县第一人民医院 決定心肌需氧量的因素 心室收縮期張力 心肌收縮力 心跳速 臨床上用Double product(DP)=HR × SBP 來評估心肌需氧量 心肌缺氧之病態生理 1. 冠狀動脈疾病之病因大部分為冠狀動脈粥狀硬化，當動脈粥狀硬化小於血管管腔直徑的50%，在運動時冠狀動脈血流仍足夠心臟所需，故病人不會感覺疼痛。 2. 阻塞超過管腔內面積的75%，冠狀血流之供應不足以應付心肌所需，就會造成心肌缺氧，而通常chronic stable angina的病患冠狀動脈狹窄都超過70%。當管腔內面積縮小超過95%，冠狀動脈內幾乎沒有任何血流。 3. 冠狀動脈粥狀硬化使管腔面積縮小超過80%，當增加血管運動張力、血管痙攣、血栓性阻塞都會導致冠狀血流明顯減少，進而產生心肌缺氧。 缺血性心臟病之種類 1. 穩定型心絞痛 2. 不穩定型心絞痛 動脈粥狀硬塊表層裂開，活化血小板，釋放thrombaxane A2促使血管收縮、血小板凝集，形成一不穩定之血栓，減少冠狀血流，加重心絞痛發作。 →(a) 休息時發生心絞痛超過二十分鐘 →(b) 新發作之嚴重心絞痛。(例如：爬一層樓就胸痛) →(c) 已診斷有心絞痛的病人，出現升高型心絞痛，發作頻率增加、時間延長 缺血性心臟病之種類 3. 血管痙攣型心絞痛 由於血管痙攣所引起，發生於休息及清晨，其胸痛不會因運動或情緒激動而加劇，亦不會因休息而改善，心電圖變化以ST-segment elevation為主 缺血性心臟病之種類 4. 寂靜型心肌缺氧 病人由心電圖發現有心肌缺氧之變化，但臨床上沒有發現胸痛之症狀 5. 急性心肌梗塞 缺血性心臟病之臨床診斷 1. 心電圖 2. 運動耐受性測試：履帶運動心電圖 3. 心肌灌流掃描 4. 心臟超音波 5. 心導管及冠狀動脈攝影 ?那些是缺血心臟病的risk factor ?有早發性冠心症之家族史者 ?抽煙 ?高血壓 ?糖尿病 ?高血脂者 ?其他，如肥胖、壓力等 缺血性心臟病之處理 1. 改善並控制危險因子 2. 藥物治療 3. 侵襲或介入療法 A. 穿皮冠狀動脈內整型數(PTCA) B. 冠狀動脈繞道手術(CABG) 缺血性心臟病之藥物治療 藥物治療之方向：降低心肌耗氧量→ 亦即降低心肌需氧量、增加心肌氧氣之供應、預防血栓之形成 →有機硝酸鹽(Nitrate)：短效型硝酸鹽，可緩解急性心絞痛發作，NTG舌下錠也可用來預防心絞痛復發 →β-阻斷劑、長效型有機硝酸鹽、鈣離子阻斷劑：皆可用來預防心絞痛之再發。 →Aspirin：預防血栓形成 缺血性心臟病之藥物治療 藥物選擇原則 1. 應考慮病人同時存在的疾病 2. 預期藥物的副作用對病人病情之影響 →若病人同時有心絞痛及嚴重心衰竭，可選用Long-acting nitrate緩解心衰竭症狀，同時預防心絞痛再發；而β-blocker可能會惡化心衰竭的症狀應小心使用 →若病人心絞痛發作頻繁則以降低發作頻率及強度為主要目標 →Aspirin應考慮用於所有冠心病的病人，抑制血小板凝集 缺血性心臟病之藥物治療 (一)有機硝酸鹽(Nitrate) Nitrate為心絞痛的基本治療 1. 使靜脈擴張，減少靜脈回流，減低preload，降低心室體積及心室壓力，減少心室收縮期張力可降低心肌需氧量。 2. 可促進正常以及粥狀硬化的冠狀動脈擴張，增加冠狀血流 缺血性心臟病之藥物治療 (一)有機硝酸鹽(Nitrate) 由於nitrate在體內會消耗SH group還原成NO，促進血管平滑肌c-GMP產生，進而使血管擴張，減少心肌耗氧量。使用nitrate須al要有8-12小時的nitrate-free interval，以減少耐受性的發生；臨床上有機硝酸鹽。 →NTG舌下錠：劇烈運動前5-10分鐘服用NTG SL以預防心絞痛發作；當急性發作，應立刻坐下(因服藥會輕微暈眩及頭痛)，使用一顆舌下錠 5分鐘後仍無效，應立即使用第二顆，最多3顆。若心絞痛持續30分以上，則可能為心肌梗塞，必須立即送醫。 缺血性心臟病之藥物治療 (二)β-阻斷劑 藉由降低HR、BP與心收縮強度來降低心肌耗氧。 所有β-阻斷劑在治療心絞痛的效果相當，使用時應監測resting HR調整β-阻斷劑dose至resting HR60/min。 →CNS side effect: tiredness, fatigue, depression, sleep disturbance,脂溶性愈高，CNS side effect愈大。 缺血性心臟病之藥物治療 (三)鈣離子阻斷劑 鈣離子阻斷劑可降低心肌耗氧(藉由擴張血管降低周邊血管阻力、降低血壓、減少心臟工作量)；擴張冠狀動脈，提升心肌血灌流量以增加心肌供氧量 →Verapami