2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药物的选择.ppt

2型糖尿病合并慢性肾脏病口服降糖药物的选择 2 型糖尿病常合并慢性肾脏病,高血糖是慢性肾脏病发生和发展的主要原因之一,因此良好控制血糖至关重要。 1.原则 2.控制目标 3.具体药物 原则 治疗2 型糖尿病合并慢性肾脏病的理想降糖策略是在有效降糖的同时,不增加低血糖发生的风险,同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭风险。 口服降糖药的选择应基于药物的药代和药 效动力学特征以及患者的肾功能水平综合判断 血糖控制目标 应遵循个体化原则，尽量避免低血糖的发生。 《中国成人2 型糖尿病HbA1C 控制目标的专家共识》建议对2 型糖尿病合并中重度慢性肾脏病患者的HbA1C可适当放宽控制在7. 0% ~ 9. 0%,以此一方面避免血糖水平控制过低而出现低血糖,另一方面避免血糖水平过高而出现代谢异常及感染。 当慢性肾脏病导致红细胞寿命缩短时，糖 化血红蛋白检测结果可能被低估。在晚期慢性 肾脏病患者,使用糖化白蛋白可更可靠地反映血 糖控制水平，同时应监测空腹及餐后血糖以更 全面地了解血糖控制情况。 一般而言,当GFR 低于60 ml/min/(1. 73 m2)时大多数口服降糖药物需酌情减量或停 药。 口服降糖药物用于不同肾功能分期的示意图 口服降糖药 双胍类 磺脲类 格列奈类 噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 双胍类 研究显示,二甲双胍以原形经肾脏直接排泄,当肾 功能严重损害时二甲双胍与乳酸易在体内蓄积,从而增 加乳酸性酸中毒的风险。因此,二甲双胍用于慢性肾脏 病3a 期患者时减量,当GFR45 ml/min /(1. 73 m2 )不 推荐使用,当GFR30 ml/min/(1. 73 m2)禁用。 磺脲类 第一代磺脲类已基本被淘汰。第二代磺脲 类药物中,1-2期患者无需调整剂量，格列美脲 （主要经肾脏代谢，用于慢性肾脏病3a期减量， 3b-5期禁用）。格列喹酮大部分从粪便排泄可 用于慢性肾脏病1 ~3 期的患者且无需调整剂量;4 期需谨慎用药;5 期禁用。 格列奈类 瑞格列奈、那格列奈。实验表明，不同程 度慢性肾脏病变患者的血药浓度无明显变化， 因此用于慢性肾脏病1-5期无需调整剂量。 噻唑烷二酮类 此类药物包括吡格列酮和罗格列酮;二者均 经肝脏代谢,不增加低血糖风险。不良反应是体 重增加、水钠潴留和心力衰竭。慎用于潜在骨 疾病的患者(如肾性骨营养不良）。用于慢性肾 脏病1 ~3a 期患者时,无需调整剂量;3b ~ 5 期患 者用药经验有限,需谨慎用药。 糖苷酶抑制剂 代表药物阿卡波糖，口服后随着肾功能的降低, 药物本身及其代谢产物的血药浓度增加显著。阿卡波 糖可用于慢性肾脏病1 ~ 3 期患者;4 –5期禁用。伏格 列波糖可用于慢性肾脏病1 ~3 期患者;4 ~5 期慎用。 二肽基肽酶- Ⅳ(DPP-4)抑制剂 目前在国内上市的DPP-4 抑制剂为西格列 汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列 汀。 推荐西格列汀用于GFR≥50 ml/min/(1. 73m2 )的慢性肾脏病患者时无需调整剂量;GFR 在30 ~50 ml/min/(1. 73m2 ) 时减量至50 mg,每 日1 次(qd);GFR30 ml/min/(1. 73m2)时减量至 25 mg,qd。 总结 临床实践中,应重视2 型糖尿病合并慢性肾脏病 患者口服降糖药的正确选择和规范使用。一旦GFR 60 ml/min/(1. 73m2),大多数口服降糖药的药代和药 效动力学特征将发生改变,低血糖及其他不良反应风险 显著增加，因此依据患者的肾功能分期合理选择降糖 药物的种类并积极调整剂量,以便有效控制血糖,同时 减少低血糖等多种不良风险。