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循证护理在主动脉夹层动脉瘤护理中的应用 南京医科大学第一附属医院胸心外科监护病房 魏敏 循证护理（evidence-based nursing, EBN）是20世纪90年代受循证医学影响而产生的护理观念【1】，其核心是运用现有最新最好的科学证据为患者提供服务。近年来循证护理这种以真实可靠的科学证据为基础的护理实践在临床已经展开。主动脉夹层动脉瘤（AD）是一种发病急、病情变化快、最凶险的主动脉疾病之一，对其的护理是不容忽视的问题。2008年4月-2011年12月，我科根据循证护理的标准，对主动脉夹层动脉瘤的患者实施循证护理干预，取得良好效果，现报道如下。 临床资料 2008年4月-2011年12月我科收治主动脉夹层动脉瘤患者20例，其中女性7例，男性13例。年龄 35–69 岁，有高血压病史15人，血压在160～240/95～120mmHg之间，3例于体检中发现本病, 其余患者均主诉突然出现胸背部或腹部剧烈撕裂样疼痛, 持续不缓解, 同时表现烦躁不安、显著的焦虑、恐惧和濒死感。均经X线、CT、MRA或DSA等明确诊断。 2. 方法与步骤 循证护理是整体护理的延伸和完善【2】。护士详细收集资料，对患者进行护理评估，然后根据循证护理的3个要素：慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护士的个人技能和临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际病情。三者结合制订完整的护理方案。 2.1 循证问题 主动脉夹层动脉瘤患者大部分有高血压病史，突发的疼痛是最常见的首发症状，因此缓解疼痛、生命体征的监测成为了术前需要解决的问题。由于手术复杂、转机时间长，凝血机制的破坏等，维持血流动力学稳定、出血的观察、呼吸系统的监测、神经系统的监测成为了术后主要问题。 2.2 循证支持 根据提出的问题进行系统的文献检索, 寻找来源于研究领域的实证。通过CHKD期刊全文数据库系统检索, 查询与主动脉夹层动脉瘤护理相关的信息, 将获取的信息进行荟萃分析, 对其有效性及实用性进行综合评审, 将获得寻求到的实证和患者的需求相结合, 在临床知识的指导下提出护理方案。 2.3 循证观察与应用 2.3.1 术前观察与护理 2.3.1.1 疼痛 疼痛是主动脉夹层患者最突出的首发症状, 具有如下特点: (1)骤然发作而止痛剂又不能完全缓解, 疼痛呈撕裂样或刀割样; (2)即使出现休克的表现而血压仍高, 即血压与休克不平行现象; (3)疼痛多位于后背及胸腹中线。急性期多表现为胸或腹部剧烈疼痛, 呈持续性, 患者往往烦躁不安, 大汗淋漓, 有濒死感, 疼痛放射范围广泛, 可向腰部或下腹部传导, 甚至可达大腿部, 累及肾动脉可引起腰痛。如果疼痛减轻后再次出现提示夹层继续扩展, 疼痛突然加重则提示血肿有破裂趋势; 血肿溃入血管腔, 疼痛可骤然减轻[ 3 ] 。因此, 疼痛的减轻或加重、部位的改变都是病情变化的标志。对单纯烦躁、睡眠障碍患者可以给予安定１０ｍｇ肌肉注射，给患者创造安静舒适的病房环境，取舒适的卧位，保持床单整洁，限制探视。根据情况可以播放一些舒缓音乐，使患者转移注意力、放松。突然的持续性加重的剧烈疼痛是大部分患者的首发症状，可以用哌替啶５０～１００ｍｇ肌肉注射或吗啡５～１０ｍｇ皮下注射，２次用药须间隔４～６ｈ，以防成瘾，两者均有降低血压和抑制呼吸等不良反应，因此护士应观察用药后疼痛是否改善、病人的呼吸、血压、瞳孔、意识、面色的变化,以防发生药物蓄积。同时注意鉴别类似心肌梗死、急腹症的疼痛。 2.3.1.2 血压、心率监护 该病最常见的病因是高血压, 过高的血压会加重血管内膜的撕裂, 因此治疗关键就在于控制血压, 并给予严密的血压监护。测血压时，应测四肢血压，以健侧血压，作为临床用药的标准，并为医生提供诊断及鉴别依据。当患者突发前胸、后背或腹部剧烈疼痛时提示AD 急性期, 应立即心电监护, 绝对卧床休息, 硝普钠是治疗主动脉夹层的首选药[4],硝普钠50 ~100 mg 加入5% 葡萄糖注射液50 m l中, 在输液泵控制下泵入, 控制患者血压持续稳定在一个可以耐受的低水平尤为重要。主动脉夹层患者收缩压控制在13．3～16kPa（100~110mmHg）之间或最低的有效灌注水平，心率每分钟60～75次，这两个因素迅速控制后可有效的稳定和终止主动脉夹层的继续分离及改善预后。必要时行桡动脉穿刺，持续监测有创血压并根据血压调整药物的浓度和速度。硝普钠属于血管平滑肌松弛剂, 能快速降低收缩压和舒张压, 停药后5 m in内血压即回升至原水平, 所以在应用硝普钠过程中不得随意终止输液,更换药物时要迅速、准确; 硝普钠半衰期短, 且见光易分解, 对肾脏有毒性反应, 所以, 每4~ 8 h 更换药物并做到避光输入, 单一通路，以防