循证决策在临床上的应用.ppt

循证决策在临床上的应用 刘金来 中山大学附属第三医院心内科 乳腺癌治疗方案 肢体肉瘤的治疗 截肢？ 还是保留，辅以大剂量的放疗？ EBM译名: 循证医学、实证医学、求证医学、 证据医学。 是临床医生对病人诊治，都应该有充分的科学依据，任何决策需建立在科学证据的基础之上 证据是EBM的基石。证据是经科学验证的研究结论，必须是当前最佳的证据。 研究阶段是求证的过程，而实践则是用证的具体操作。 Evidence- Based Medicine：寻求、应用证据的医学 自觉的、准确的、公正的根据现有最好的证据,结合临床医生个人专业技能和临床经验来决定对每一个病人的处理 -- David Sackett（1992） 临床医学的发展 经验医学 ----- 眼见为实 实验医学 ----- 老鼠是人 循证医学 ----- 规律规范 ----个体化医学? 循证医学的三要素 循证医学两大核心 一、“证据要分级,推荐有级别” 二、证据要不断地“与时俱进” (updating) ?新的证据产生十分快 ?我们需要新知识和证据解决临床问题 ?问题是： －我们不一定能获得它：如365天每天阅读19篇文章，才能全面了解本领域进展 －我们如何选择它：是与非、利与弊、有效与无效 临床研究的特殊性 临床研究不同于基础研究： 伦理道德的因素； 临床医师掌握医疗技术的差别； 观察对象的随心所欲（如退出观察和更换观察组等）； 各种其他因素的影响。 临床研究的重要性 基础研究的结果不能直接应用于临床 临床研究是循证医学证据的来源 什么是最好的证据? 临床上的最好证据，是通过大规模多中心随机对照试验（RCT）得出来的客观科学结果 什么是最好的证据? ----ASCO，1997 levelⅠ：研究结论来自按特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的临床随机对照试验所做的系统评估或meta分析; levelⅡ：研究结论来自单个足够样本量的随机对照临床试验； level Ⅲ：研究结论来自设有对照组但未用随机方法分组的研究； level Ⅳ：无对照的系列病例观察； level Ⅴ：专家意见、描述性研究和病案报告 。 最好的证据来自最好的杂志 最好杂志的标准 ---- SCI? SCI: 科学引文索引 影响因子：期刊近两年的平均被引率 N Engl J Med 最好的文章：被人引用越多越好 实践循证医学 Type of Question(问题类型) Type of Study（研究类型） 临床案例：问题构建 循证医学研究的主要内容 如何获得和应用最好的临床证据 循证医学网站 不同临床问题的相似评价标准 评价诊断试验指标 黄金标准 病例组 非病例组 诊断 阳性 (真阳性)a (假阳性) b a+b 试验 阴性 (假阴性)c (真阴性) d c+d a+c b+d a+b+c+d 敏感度=a/a+c 阳性预测值=a/a+b 特异度=d/b+d 阴性预测值=d/c+d 准确度=a+d/a+b+c+d 似然比、验前概率、验后概率 患病率=a+c/a+b+c+d 循证医学的研究方法 ——寻找证据：系统评估 系统评估（Systematic Reviews） 按照特定的病种和疗法，全面收集全世界所有能收集到的质量可靠的随机对照研究（RCT），联合起来进行Meta分析，以得出简明、扼要的综合结论--即这种疗法究竟有效、无效，还是需进一步研究。 几个统计学的概念 比值比（OR）： OR的大小显示了治疗程序是否有效、有多大的效果 如果OR=1，表明治疗没有效果 如果OR1， 表明治疗组比对照组有效 如果OR1，表明治疗组不如对照组有效 可信区间（CI）： 样本越大，可信区间越窄 可信区间越窄，结果外推的可信性越大 如果可信区间的两头都表明该治疗程序有积极的治疗效果，那么可认为它有积极的治疗作用 什么是P 值? P 值是什么? ---- 是一个概率值. 当前的结果会不会是假阳性? ---- 有可能. 多大可能? ---- 假阳性的概率= P. 如果P 很小, 当前的结果不大可能是假阳性. P 多大才是 “很小”?