谢朋木j材料目回录(单病种临床路径)2013-08-28.docVIP

评审《标准》项目编码 《标准》内容 支撑材料 自评 结果 存在 问题 3．2．2．1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 【Ｃ】 1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 3．下达口头医嘱应及时补记。 1、紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程 2、有疑问医嘱处理流程 [A] 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医嘱相关制度及流程检查表 2013年医嘱制度检查汇总分析 （第一、二季度） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 2013年上半年医嘱制度规范持续改进措施 评审材料索引目录 评审材料索引目录 评审《标准》项目编码 《标准》内容 支撑材料 自评 结果 存在 问题 3．10．1．1 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 1．有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。 2．针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。 3．宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。 1、鼓励患者参与医疗安全的管理规定、知情同意告知制度 2、患者健康教育制度、患者沟通制度、患者住院告知书、手术、介入、放疗知情书照片体现可选择的治疗方案； 3、医院患者住院告知书照片；患者权利和义务上墙照片，科室宣传材料、宣传墙；妇产科：门诊宣教室，新妈妈课堂； 4、医院医疗纠纷防范处理预案。 [A] 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。 手术、介入、放疗知情告知书上体现可替代的诊疗方案，供家属选择并签名（相关科室告知书复印件） 【Ａ】符合“Ｂ”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。 制定健康教育检查标准，有专项督导检查表，每季度检查一次，对存在问题进行整改。 评审材料索引目录 评审《标准》项目编码 《标准》内容 支撑材料 自评 结果 存在 问题 3．10．2．1 主动邀请患者参与医疗安全活动。 【Ｃ】 1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。 2．鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。 1、关于鼓励患者参与安全管理的规定、具体措施及流程 2、患者住院告知书，介入前、手术前、输血前有知情告知书； 3、介入查对制度与流程，手术安全核查制度、安全输血制度； 4、病区内患者权利与义务宣传材料上墙照片，鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询，门诊有患者用药咨询窗口，有宣传单，有宣传展板照片 5、有各科室鼓励患者参与医疗安全照片 [A] 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。 1．制度检查标准 2.每季度查看手术知情同意书、介入知情同意书，化疗知情同意书并进行检查现场访谈病人家属 3.针对存在问题制定整改措施，有检查及整改记录 【Ａ】符合“Ｂ”，并 患者主动参与医疗安全活动，持续改进医疗安全管理。 有专项督导检查表，每季度检查一次，对存在的问题进行整改。 评审材料索引目录 评审《标准》项目编码 《标准》内容 支撑材料 自评 结果 存在 问题 4.4.1.1 有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。 [C] 1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。 2.有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。 3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。 4.有指定的部门负责上述工作。 1、单县中心医院临床路径实施方案（规划）； 2、单病种质量及临床路径管理制度； 3、非手术科室医疗质量考核标准 4、临床路径管理委员会职责及成员 5、临床路径指导评价小组职责 6、单县中心医院医疗质量管理方案复印件（含临床路径与单病种管理工作） [B] [B] 符合“Ｃ”，并 医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。 临床路径多部门协调会议记录（培训、考试、协调会议记录、签到表） [A] 符合“Ｂ”，并 临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。 2012年第四季度临床路径开展情况与收治比 2013年第一季度临床路径开展情况与收治比 2013年第二季度临床路径开展情况与收治比 2013年第三季度临床路径开展情