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急性卒中抢救流程 贵阳市第一人民医院急诊科 张流忠 －.急救评估、紧急处理 紧急评估有无危及生命的情况 急性卒中和心肌梗死是心跳呼吸骤停的重要原因之一。无论在现场或是医院，均应该将紧急评估、早期识别放在第一位。 采用“ABBCS方法”快速评估，利用5－20秒快速判断患者有无危及生命的最紧急情况： 气道是否通畅 是否有呼吸 B．是否有体表可见的大量出血 是否有脉搏 S.神志是否清醒 气道阻塞是许多卒中患者存在的问题，常常危及生命，尤其是对于意识丧失的患者。而分泌物和胃内容物的吸入会恶化病情，更易致死。 如果有上述危及生命的紧急情况应迅速解除 维持气道通畅：应视患者情况采用气道通气技术，对昏迷时间长、喉梗阻、有气道清洁和保护需要、插管时间过长的卒中患者应该考虑气管切开。 二.次级评估与救治 早期快速评估 急诊科应在接到通知后尽快做好接诊准备，以便患者到达后可立即进行评估和处理。表14-1所示为要求容栓治疗患者完成各种诊断性检查所需时间的最大值。 表14-1NINDS卒中院内急诊评估时间程序表 早期快速评估主要包括以下内容：卒中筛选或评分；卒中患者的意识状态；卒中类型（出血或非出血）；卒中定位（颈动脉或椎基底动脉）和卒中的严重程度。上述内容要在10-45分钟内完成。 对于怀疑急性卒中的患者，接诊医师应该在10分钟内快速进行检查和评估。 卒中筛选或评分： 1）简洁而有目的地询问重点病史和进行体格检查，了解有无暗示卒中的病史和症状，注意包括急性卒中溶栓治疗的适应症及禁忌症。 卒中的常见症状见表14-2 表14-2 卒中的常见症状 除了这些常见症状外，还可能出现的症状有：复视、恶心或呕吐、木僵或昏迷、吞咽困难、声嘶和肢体震颤等等。 2）卒中筛选评分：可以通过完成评分表有规范性进行卒中筛选。《2005心肺腹苏与心血管急救指南》及2007两个国际卒中指南都推荐使用辛辛那提（Cincinnati）院前卒中评价表（表14-3）和洛杉矶院前卒中筛选表（表14-4）进行院前筛选或者紧急卒中筛选评估。 表14-3 辛辛那提院前卒中评价表 辛辛那提院前卒中评分如发现面瘫、上肢活动障碍和语言异常其中任何一项异常均提示卒中。其单项异常的敏感性为59％，特异性为89％、 LAPSS要求检查者除外其它原因引起的意识障碍（癫痫史、严重高血糖或低血糖），证实鼻唇沟、握力或肌力改变为非对称性，这种非对称性常提示卒中可能。但如果LAPSS为阴性，并不能完全除外卒中。LAPSS特异性为97％，敏感性为93％。 （2）评估患者的意识状态：昏迷、对外界刺激缺乏反应是大脑半球或脑干受损的结果。发病后数小时内意识障碍逐渐加重常表明存在伴有颅内压增高的严重脑损伤。Glasgow昏迷评分表可检查睁眼反应，言语反应及肢体运动。他适用于评估意识改变患者初期神经功能损伤的严重性。 （3）评估卒中的类型是缺血性或出血性十分重要。但两型的病史及体症有部分重叠（表14-5），不能单靠临床表现进行诊断，可首选CT平扫来鉴别出血性与缺血性卒中。 （4）卒中的定位：清醒患者应检查其高级皮质、语言、视觉、脑神经、运动和感觉功能。神经体征有助于确定是颈动脉或椎-基底动脉系统梗死。交叉性（伴有对侧运动或感觉障碍的脑神经麻痹）或双侧受损体征提示梗死位于脑干。特殊形式的功能缺损，如纯感觉区卒中、构音障碍-手笨拙综合症等，常提示小血管病变所致皮质下或腔隙性梗死。 （5）卒中的影像学检查：只要病情允许，应尽早进行头部影像学检查、卒中的急诊影像学检查评估可以明确症状是否由脑卒中引起，鉴别脑梗死与脑出血，确定脑卒中的最可能病因以及排除脑出血，以便抗凝或溶栓治疗。缺血性卒中在发病6小时内脑部CT/MRI有可能表现正常，但脑出血在发病时即可显示。 1）CT是鉴别脑梗死与脑出血与脑出血或其它颅内占位性病变的最重要手段。可准确、清楚的显示脑卒中的部分、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。为了避免血肿和增强剂的混淆，应做CT平扫，而不建议做增强CT。对根据临床表现怀疑为蛛网膜下腔出血的患者，尽管无CT阳性表现，在排除颅内高血压后，也应做腰穿检查。 脑出血CT扫描示血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为75-80hu；在血肿被吸收后显示为低密度影。血量的估算：根据CT影像估算出血量的方法：出血量＝0.5*最大面积长轴（cm）*最大面积短轴（cm）*层数。 在脑梗死发病早期可能发现一些轻微的改变：大脑中动脉高密度征；皮质边缘（尤其是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等。 蛛网膜下腔内显示高密度影可以确诊蛛网膜下腔出血。 2）在有条件情况下可进行脑部MRI，但这不作为常规检查。对急性其脑出血的诊断CT优于MRI，但