急腹症诊治2013杨晓平(免费阅读).pptVIP

急腹症的几个问题 杨晓平 卜建国 浙江省台州市中心医院 急腹症概念 简而言之，急腹症是急性起病、需要决策是否应紧急处理的急性腹痛。 对于平素健康的人来说，腹部剧痛超过6小时，往往提示外科急腹症。 外科急腹症治疗前提是：早期诊断 外科急腹症治疗原则是：紧急处理 外科急腹症治疗措施是：手术治疗 急腹症特点 急腹症占急诊科就诊病人5-10%， 病因复杂，其中约30%病因不明，NSAP(非特异性腹痛-体检和辅助检查没有阳性发现） 病情轻重不一，轻者自愈，重者致命， 病因诊断困难，急诊科能明确诊断者仅占50%， 急腹症中约10%需急诊手术。 ——2000年美国非外伤性急性腹痛临床策略 急腹症的死亡率和阴性剖腹探查率仍较高。 外科急腹症的病理基础 炎症性：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、憩室炎等， 梗阻性：幽门梗阻、急性肠梗阻、胆道梗阻 等， 穿孔性：消化道穿孔、子宫穿孔、自发性食管穿孔等， 破裂性：肝癌破裂、宫外孕破裂、自发脾破裂等，妊娠疤痕子宫破裂。 扭转性：肠扭转、卵巢囊肿扭转等， 血管性：肠系膜血管缺血、腹主动脉夹层或破裂。 脾梗死、肾梗死 急腹症的临床分类 腹痛伴休克：腹部卒中--最常见的是腹主动脉瘤破裂、异位妊娠破裂；伴有感染性休克--重症胆管炎、胃肠穿孔（特别是老年癌肿患者）；体液丢失于第三间隙--肠梗阻、重症胰腺炎、急性肠系膜缺血 弥漫性腹膜炎 局限性腹膜炎：一般不属于“今晚就开刀的范畴”；但必须做到动态观察。 肠梗阻：注意--嵌顿疝引起的肠梗阻、缺血性肠梗阻、有腹部手术史的结肠肿瘤引起的肠梗阻、后腹膜感染引起的肠梗阻等 内科疾病所致的腹痛：下壁心肌梗死和糖尿病酮症酸中毒，凝血功能异常导致腹腔自发性出血。 外科医生该做什么呢？ 最重要的是确定是否需要急诊手术探查，即鉴别是否外科急腹症， 最危险的是将不明原因腹痛患者送回家，不论腹痛严重与否， 最明智的是观察（Wait And See） 外科急腹症临床特点 病史特点：突发且首发的进行性加重的持续性腹痛 这个特点的意义在于：尽管这一特点不能作为剖腹探查的依据，但反过来看，对一个缓慢发病、先发热后腹痛、具有完全不痛间歇期和6-8小时内无加重趋势甚至缓解的腹痛，你可以放心地继续观察而不应急于手术探查。 这一特点有时不易准确把握 问诊不详细——程序化问诊表格，尽量避免诱导性问诊。 患者不能提供准确病史：小儿、老年人、糖尿病患者、使用激素或免疫抑制剂者。 问病史的重要性：月经史、药物史、过去史等 外科急腹症临床特点 体格检查对急腹症诊断的重要性要继续强调（其实我们一直在忽视） An organized and thoughtful physical examination is critical to the development of an accurate differential diagnosis 。 —Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed 70％病史＋20％一般检查＋10％特殊检查 Mary Watts 认为：如果患者有“转移性右下腹痛+右下腹压痛”表现，可直接送手术室而不必行任何检查。（腹腔镜探查避免了开腹手术的尴尬） 外科急腹症临床特点 我们在体格检查时易忽略的几点： 直肠指检——直肠肿块、触痛、提供大便标本,更重要的一点—是否有暗红色血便特别是带有粘膜，提示肠坏死 妇科检查——排除妇科情况 腹股沟检查——嵌顿疝（包括股疝，肥胖或肠壁疝患者可能体检不能明确） 腹腔穿刺——简单方便有效，常有意想不到效果 心脏听诊——房颤会让你马上想到肠系膜动脉栓塞 肺部听诊——可以排除肺炎和胸膜炎等 应充分暴露腹部---我建议与腹部手术消毒范围相同 不要忽视肾叩击痛的检查 外科急腹症临床特点 腹部体征是判断外科急腹症的重要依据 提示外科急腹症的体征：腹膨隆、强迫被动体位、腹膜刺激征、固定非对称的压痛、固定伴压痛的包块 腹膜刺激征是剖腹探查指征之一，但其特异性和敏感性有限，尤其是小儿、老年人、糖尿病患者、使用激素或免疫抑制剂者。 许多研究显示对于腹膜炎病人，腹膜刺激症不是特别敏感和特异。对于腹膜炎病人反跳痛的敏感率为81％，特异性为50％，对于阑尾炎病人，反跳痛的敏感率为63％～76％，特异