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感染性心内膜炎 Infective Endocarditis,IE 定义：指微生物感染心脏内膜面伴赘生物 形成。最常侵犯瓣膜，也可发生在 间隔缺损部位，腱索与心壁内膜。 根据病程可分为急性和亚急性。 按瓣膜情况可分为： 自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾者心内膜炎 病因： 细菌： 链球菌占65% 葡萄球菌占 25% 其他细菌10% 其他：真菌、立克次体、衣原体。 急性者：金黄色葡萄球菌 亚急性者：草绿色链球菌 发病机制 一、亚急性：至少占感染性心内膜炎的2/3。 （一）血流动力学因素 （二）非细菌性血栓性心内膜炎 （三）暂时性菌血症 （四）细菌感染无菌性赘生物 二、急性 ：发病机制尚不清楚，主要侵犯正常心瓣膜，与体内的活动性感染灶有关。常使主动脉瓣受累。 病理 （一）心内感染和局部扩散 （二）赘生物碎片脱落致栓塞 （三）血源性播散 （四）免疫系统激活 临床表现 （一）症状： 一般症状：全身不适、乏力、食欲不振、体重减轻；弛张性低热、T＜39 OC，午后、晚上高；伴寒战和盗汗。头痛、背痛和肌肉关节痛。 急性者有寒战高热、常伴头、胸、背和四肢肌肉关节痛。 （二）查体： 1、心脏杂音： （1）原有心脏病者，出现新的杂音或杂音强度和 性质的改变。 （2）出现新的心脏杂音（尤以主闭多见） 2、周围体征： （1）瘀点，锁骨以上皮肤、口腔粘膜和结合膜 常见。 （2）指和趾甲下线状出血 （3）Roth斑 （4）Osler结节 （5）Janeway损害 （6）杵状指和趾。 3、脾肿大 4、贫血：多为轻－中度贫血，晚期可为重度贫血 并发症 （一）心脏： 1、心衰（最常见） 2、心肌脓肿，常见于急性者。 3、急性心肌梗塞 4、化脓性心包炎 5、心肌炎 （二）动脉栓塞 （三）细菌性动脉瘤 （四）转移性脓肿 （五）神经系统损害：约1/3病人有。 1、脑栓塞 2、脑细菌性动脉瘤 3、脑出血 4、中毒性脑病 5、脑脓肿 6、化脓性脑膜炎 （六）肾损害： 1、肾动脉栓塞和肾梗死 2、肾小球肾炎 3、肾脓肿 实验室和器械检查 （一）常规检查： 1、尿液：血尿、蛋白尿、红细胞管型； 2、血液：贫血、WBC升高、核左移、ESR 增快。 （二）免疫学检查：丙种球蛋白 ↑、免疫复合 物 、 RF因子阳性、血清补体↓ 。 （三）血培养： 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法 近期未使用抗生素者阳性率可达95%以上 （四）X-ray： 可见肺栓塞、肺淤血、肺水肿征。 CT检查可发现脑梗塞、脓肿、出血等。 （五）心电图：偶可见心梗及房室、室内传 导阻滞。 （六）超声心动图：50-75%可诊断赘生物， 经食道B超可检出＜5mm的赘生物， 敏感性达95%以上。 诊断 一、持续性阳性血培养，伴下列一项： 1、新出现的返流性杂音； 2、心脏易患因素伴血管现象。 二、阴性或间歇性阳性血培养，伴有下列 三项： 1、发热； 2、新出现的返流性杂音； 3、血管现象。 三、可能为感染性心内膜炎： （一）持续性阳性血培养伴有以下一项： 1、心脏易患因素； 2、血管现象。 （二）阴性或间歇性阳性血培养须伴有以下三项： 1、发热； 2、心脏易患因素； 3、血管现象。 （三）非心脏外原因所致的草绿色链球菌阳性血培 养至少2次，并伴有发热。 鉴别诊断 亚急性IE：风湿热、系统性红斑狼疮、 左房粘液瘤。 鉴别要点：血培养细菌，心脏超声检查。 急性IE：败血症。 治疗 一、抗微生物药物治疗：是最重要的治疗措施 抗生素使用原则： 早期、足量、长疗程、杀菌剂、联合用药。  （一）经验性治疗：病原微生物尚未培养出来时 1、急性用奈夫西林+氨苄西林或庆大霉素 2、亚急性用氨苄西林+庆大霉素 （二）已知致病微生物时的治疗： 1、草绿色链球菌、牛链球菌： 首选青霉素400万u.q6h iv