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留守儿童调查表格 篇一：留守儿童调查问卷表 表二 XX省留守儿童调查问卷 亲爱的同学： 你好！这是一份有关留守儿童的目前状况的问卷调查．你的意见相当宝贵， 就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，调查结果仅供参考，绝对保 密，谢谢参与! 基本情况： 你的性别： 出生年月：就读学校及年级 兄弟姐妹 个家庭住址 请将你认为合适的答案前的字母填写在括号中，比如：“父母都在外打工”就填（ C ） 1、你父母外出打工情况 （） A 、父亲在外打工 B 、母亲在外打工C、父母都在外打工 2、父母外出打工,你和谁生活在一起() A、 (外)祖父母 B 、亲戚 C 、其他人 D 、自己住 3、和父母以外的人生活在一起,你心情愉快吗 () A、 愉快 B、不愉快C、 有时候不愉快 D 、其它 4、平时和他们有矛盾时,你怎样处理() A、 吵架B、 闷不吭声C、 向父母诉苦 D、 采取某种行为发泄 5、你每月零花钱有多少 () A 、10元以下B 、10—20元C、30—50元 D、60元以上 ６、是否明白父母外出打工的原因( ) A 、明白 B、 不明白 ７、父母外出打工,你想不想和他们一起去外地( ) A 、想 B 、不想 C、无所谓 ８、你多久和父母联系一次( ) A 、平均一周一次 B 、平均每月一次 C 、不定时的经常联系 D 、很少联系 ９、你是否担心父母在外打工的人身安全( ) A、很担心B、有点担心 C、不担心 10、你父母在外打工,多久回来一次 ( ) A、三个月B、半年C、一年 D、一年以上 11、平时学习上是否有困难( ) A 、有B、 没有 12、你的学习成绩在班上属于 ( ) A、名列前茅 B 、中上游 C、一般 D 、 不太好 13、如果遇到困难,你会采取什么方式解决 ( ) A 、求助老师B 、求助同学 C 、求助亲戚 D、 自己解决 14、如果因为做错一点小事而被老师和家人批评,你会怎么做( ) A、承认错误,下次不再犯B、有点气愤,但只在心里想 C、无所谓,听完就算 D、当面顶撞,对着干 15、你在学校里,和你玩得好的同学多不多 ( ) A 、很多 B、 一般C 、很少D 、没有 16、 每天是否按时吃饭 ( ) A、 按时 B、不按时 17、中晚餐是否有肉和蔬菜搭配？ ( ) A、荤多素少B、荤少素多 C、全是素的 D、全是荤的 18、是否经常吃到新鲜水果？( ) A、经常吃到B、偶尔吃到C、基本吃不到 19、你平常如果病了，会怎么办? A 忽略，让其自然好 B 自己配药 C 去医院或诊所 D 打电话给父母 20、课余时间你主要做些什么事（ ） A、帮家人做家务 B、和伙伴玩 C、看课外书D、上网吧 21、你会做饭,洗衣服吗 ( ) A、会做饭，不会洗衣服 B、 会洗衣服，不会做饭 C、两个都会D、两个都不会 22、你会觉得生活孤独吗（ ） A、不会 B、有时候会 C、经常觉得孤独 23、你觉得身边的人关心你吗( ) A、很关心B、很少关心C、不关心 24、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗( ) A、变化较大B、变化较小C、没有变化 25、你觉得学校，社会对你关心吗( ) A、很关心 B、很少关心C、不关心 26、你上学期间愿意在学校住宿吗？ （ ） A、愿意 B、不愿意 C、无所谓 27、如果父母外出打工由你决定，你会同意父母外出打工吗 A、同意B、不同意C、无所谓 28、你认为父母在外打工辛苦吗，长大以后想不想也像父母一样外出打工A B 29、父母不在身边，你最担忧、害怕的事是什么 AB 30、你最想得到的帮助是什么 A B C 本问卷到此结束，谢谢参与！ 问卷人单位： 问卷人签名： 2012年 月 日 篇二：关于留守儿童的调查报告 关于留守儿童的调查报告 内容摘要：在中国，“留守儿童”问题如今已经成为了一个社会性的问题。基于课题需要和我们强烈的社会责任感，我们针对留守儿童问题在某些偏僻的农村进行了实地的调查和走访。通过这次调查，我们发现农村“留守儿童”在生活、学习、性格、心理等方面存在着比较突出的问题，要彻底解决这些问题，需要家庭、学校、社会及政府等各方面的共同努力、协同合作。 关键词：留守儿童 现状 问题 原因 建议 在广袤的中国大地上，有这样一个群体：他们的父母为了生计外出打工，用勤劳获取家庭收入，为经济发展和社会稳定作出了贡献，但他们却留在了农村家里，与父母相伴的时间微乎其微。包括内地城市，也有父母双双外出去繁华都市打工。这些本应是父母掌上明珠的儿童集中起来便成了一个特殊的