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浅谈循证医学 王志强 北京大学人民医院泌尿外科 概 念 循证医学——EBM Evidence-based medicine 临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策时，都应根据现有的最佳证据来进行。 EBM的产生 20世纪90年代初国外内科医生提出概念 信息与网络的迅猛发展为EMB提供可能 人类疾病谱的变化给EBM提出要求 临床科研方法学兴起为EBM提供依据 Meta分析的成为EBM客观系统评价方法 循证医学实践的实例 为低血容量、烧伤和低血浆白蛋白的病人常规补充白蛋白，导致英格兰和威尔士每年增加死亡1000-3000人，提醒禁止盲目使用白蛋白 早产妊妇使用氢化可的松治疗因 RCT的系统评价得到肯定有效的结论，推广使早产儿死亡率下降了30%-50%。 经验医学与循证医学的比较 循证医学模式的优势 相对经验医学—快速从全世界范围内获取最新的临床宏观证据，并用严格的方法学原则评价这些证据。 基石—证据（源于设计严谨，方法科学可靠的临床研究报告） EBM的发展现状 国外 发展10年余 92年英国伦敦成立Cochrane中心 至96年已成立13个Cochrane中心 英国、澳大利亚、美国等发达国家已普遍应用于临床实践 结合产生了多个分支领域和分支学科 国内 亚洲首家正式注册中心 近几年部分心血管、临床流行病学专家开始大力推广 99年成都华西医科大学成立中国Cochrane中心(第13) 传统的经验医学模式仍占主导，多数临床研究的方法停留于叙述性病例总结 医学期刊被引频次低 Archie Cochrane是谁？ Cochrane协作网以已故英国内科医师和著名流行病学家Archie Cochrane的名字而命名 Cochrane协作网为实践生产、保存、提供证据 Cochrane的观点：“应用随机对照试验证据之所以重要，因为它比其它任何证据来源更为可靠”。 1979年Cochrane首先提出应该根据特定病种/疗法将所有相关随机对照试验联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现更新，以便得出更为可靠的结论。 循证医学实践的意义 促进临床医疗决策科学化、经济合理化 促进临床医生业务素质的提高知识更新 发掘临床难题，促进科学研究 提高教学培训水平和培训质量 可靠信息有利于卫生政策决策科学化 利于患者监督医疗，保障自身权利 循证医学实践的类别 EBM的临床实践 循证医学的基本实践过程 1.针对具体病人提出临床问题 2.高效率收集解决问题的最好研究依据 3.严格评价研究依据的真实性和可行性 4.将研究结果用于指导具体病人的处理 5.对进行的临床实践作出后效评价 实践起点——提出问题 临床问题的来源 病史和体格检查（最恰当的方式） 病因（识别的方法，包括医源性） 临床表现（运用频度、时间等进行分类） 鉴别诊断（可能的严重的对治疗有效的原因） 诊断性试验（精确准确安全可接受的实验） 预后（估计可能的病程和并发症） 治疗（选择利大于弊、价有所值的方法） 预防（识别和纠正危险因素减少发病\早发现） 问题的种类 “背景”问题 （两个基本成分） “前景”问题 （三或四个基本成分） 问题的基本构成 进行悬吊手术与非手术治疗相比 对于压力性尿失禁的妇女临床预后利大于弊吗？ 决定优先回答问题的因素 哪个问题对病人的生命健康最重要？ 哪个问题与我们临床工作的需要关系最重大？ 在许可的情况下，哪个问题最具有得到答案的可行性？ 哪个问题最可能在临床实践中再次出现？ 确定问题的范围 提出问题的范围太宽异质性增大 例如（化疗可以提高病人的生存率吗？） 提出问题的范围太窄机遇作用增大 第二步实践基础—检索证据 证据的来源（一） 原始研究证据 医学索引在线Medline （美）（/PubMed/） Embase数据库（欧）（/embase/search-embase-pre.shtml) CBM数据库（中） Cochrane中心数据库CEBM/CCD（中） （） 国立研究注册NRR（ 英）（/nationnal/nrrr-frame.html） 证据的来源（二） 二次研究证据 Cochrane数据库(Cochrane 协作网 http:// www. ) EBM期刊(/ ,可免费获取Cochrane系统评价摘要) 临床实践指南数据库 国际最佳最新证据四大来源 Annals of Internal Medicine 发表的 ACPJC附刊——二次摘要+专家简评 循证医学杂志——http//cebm.jrzox.ac.uk Cochrane图书馆——有关RCT治疗性研究证据 Clinical Evidence——英美联合主编最佳研究证据集 研究证据的查寻 诊断