损伤控制骨科的理论与实践.docVIP

损伤控制骨科的理论与实践 作者：王雷，蒋电明 【关键词】 损伤控制骨科；临床实践 　　摘要： 近些年来，针对多发创伤，尤其是伴发严重骨折患者的治疗，经历了一个从早期全面处理（early total care，ETC）到损伤控制骨科（damage control orthopaedics，DCO）的转变，即损伤控制（damage control，DC）理论在骨科的应用和发展。临床实践证明，合理应用DCO可提高严重多发伤的生存率。 　　关键词：损伤控制骨科；临床实践 　　Clinical theory and practice of damage control orthopaedics 　　WANG Lei,JIANG Dianming 　　(Department of Orthopaedics,First Affiliated Hospital,Chongqing Universicty of Medical Sciences,Chongqing 400016,China) 　　Abstract: Recently,the treatment concept of multipletraumas with severe fractures changed,from early total care (ETC)to damage control orthopaedics (DCO).The application and evolution of the damage control (DC)theory in orthopaedics,proved that DCS is clinically effective and safe. 　　Key words：damage control orthopaedics；clinical practice 　　随着经济的发展，交通意外、企业安全性事故及突发灾难性事件的发生率显著上升，伤者中又以多发性、严重骨折伤为多见，伤者入院时大多已处于生理功能的耗竭状态，采取何种治疗方案以最大限度地提高患者的生存率和远期康复率，这是骨科医师面对的一个紧迫问题。 　　1 损伤控制和损伤控制外科（骨科）理论形成的背景 　　损伤控制（damage control，DC）最早源于美国海军［1］。损伤控制被推广至医学领域时所表达的意义就是在救治严重创伤、大量失血的病人时，根据病人的生理耐受程度，采取分阶段方式（即：初期应采取救命措施尽可能拯救生命；紧接着进行ICU复苏；待生命体征平稳后再进行确定性手术）的治疗原则，即损伤控制外科（damage control surgery，DCS）［2］，这样可以最大限度地减少对病人的生理扰乱，降低伤者的并发症及死亡率。上世纪80年代，Stone等［3］对严重创伤患者采用2种治疗方案，一种是Ⅰ期简化手术、复苏和Ⅱ期确定性手术；另一种方案则是Ⅰ期确定性手术；其结果对比发现，前者可显著提高患者生存率。据此认为严重创伤早期采用简单外科手术进行损伤控制，可以挽救原本认为无法挽救的危重患者，从而提出了DCS的概念。随着该理念的推广，在实践中逐步确立了DCS 3个阶段原则：初期简化手术；紧接着进行ICU复苏；最后进行确定性手术。DCS也由最早的腹部创伤迅速发展到骨科、神经外科、胸心外科、泌尿外科等严重多发伤的治疗［4］。上世纪80年代，有学者提出了骨伤早期全面处理（early total care，ETC）的概念，后在临床治疗中发现在针对严重多发伤时应用ETC原则进行Ⅰ期确定性手术效果不佳。结合DCS理论的推广，强调早期减少生理紊乱的损伤控制骨科（damage control orthopaedics，DCO）的概念于上世纪90年代发展起来，其宗旨为早期行初始、快速、暂时的骨折固定，待全身情况好转后行Ⅱ期确定性处理［5］。 　　2 DCS（DCO）的病理生理学 　　基础创伤尤其是严重多发伤并发休克后出现严重的生理功能紊乱和机体代谢功能失调，患者出现低体温、凝血功能障碍和酸中毒三联症，一旦出现上述情况，患者已面临着出现严重并发症和死亡的危险［6，7］。 　　2.1 低体温 低体温指机体温度＜35℃，是严重创伤和继复苏之后不可避免的病理生理改变。患者因低血容量、低血流状态及麻醉使代偿性周围血管收缩反应丧失，引起机体低温，大量冷液体复苏，体腔暴露使热量丢失增加，加上产热功能损害，进一步加重低温。低温可致致死性的心律失常、心搏出量减少、外周血管阻力增加、血红蛋白氧离曲线左移、氧释放减少；并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍等。