CNS-I-ID抗菌药物合理应用-100712(盛).pptVIP

《中枢神经系统感染、感染性心内膜炎及经典传染病的抗菌药物的合理应用》 北京协和医院感染科 盛瑞媛 中枢神经系统感染 包括脑膜和脑实质或脊髓的炎症. 其临床综合征包括急性细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、脑炎或脑脊髓炎、脑脓肿、硬膜下积脓、脑室分流术后颅内感染、感染性海绵窦血栓形成和慢性脑膜炎综合征等。 中枢神经系统感染的共同临床表现 ① 急性感染症状：发热、畏寒、全身不适或肌肉酸痛等。 ② 头痛，持续性伴阵发加重，有时可有颈背部疼痛。 ③脑膜刺激征阳性：颈项强直，克氏（Kerning）征和布氏（Brudzineki）征阳性。头痛重时伴呕吐，有时呕吐呈喷射性。 ④ 脑实质受损症状及体征：神志变化(烦躁、嗜睡、甚至昏迷)、精神症状、癫痫发作（或抽搐）。或出现病理反射（Babinski征阳性等）。 ⑤ 局灶神经体征：颅神经麻痹（如面神经麻痹）等。 CNS感染的致病原 病原涉及病毒、细菌、真菌、螺旋体、原虫和其他寄生虫等。一般而言，以病毒和细菌最为重要。 细菌以脑膜炎奈瑟球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌三种细菌最多见，其次为大肠埃希菌和其他革兰阴性杆菌（肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、不动杆菌等）、葡萄球菌、李斯特菌等。 病毒较细菌更常见, 肠道病毒、虫媒病毒、疱疹病毒和腮腺炎病毒等也是CNS的常见病原。 结核分枝杆菌和新型隐球菌是慢性脑膜炎的主要病原，此外伯氏疏螺旋体和梅毒螺旋体也可引起慢性脑膜炎。 此外，Kuru病和Creatzfeldt-Jakob病为中枢神经系统慢性感染，其病原体为传染性蛋白即阮毒体。 诊断 首先应鉴别主要累及脑膜（脑膜炎）还是脑实质（脑炎） . 脑组织因病毒直接侵犯而受损者称病毒性脑炎，脑组织因细菌、真菌或寄生虫而致脑组织局部受累者可分为脑炎期和脑脓肿期，脓肿期则有包膜形成。 腰穿获脑脊液后做常规和生化分析，以及脑脊液涂片查菌和培养等有助于CNS感染的诊断。 凡有近期头颅外伤史或疑有CNS占位病变或有局灶神经体征包括视乳头水肿者，或意识障碍者在腰穿前应作头颅CT扫描或MRI检查，这些患者在等待结果前不应延误经验性抗菌治疗 细菌性中枢神经系统感染 急性细菌性脑膜炎 急性起病, 寒战、高热 ，血白细胞计数和中性粒比例增高（80%）, 脑膜刺激征（+）、 CNS呈化脓性改变, 细菌涂片或培养(+) 冬春季节, 急性化脓性脑膜炎+淤点者, 淤点检菌有助诊断.流脑败血症型,脑膜刺激征不明显. 脑脓肿 全身症状、颅高压和神经定位症状， 头颅CT或MRI显示脑内低密度灶，周边环状增强，外围水肿带。 急性细菌性脑膜炎的抗菌治疗 治疗原则： * 根据临床背景及早给予经验性抗菌治疗， * 给予抗菌治疗前或开始治疗30min内完成脑脊液常规和生化检查、CSF 涂片革兰染色检查、CSF 培养和血培养+药敏试验或瘀斑涂片查菌，以指导治疗。 * CSF培养阴性者，免疫功能正常，根据年龄经验用药。 * CSF培养阳性者，针对病原治疗。 * 大剂量杀菌剂、静脉给药，疗程充足。 细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5~7天，肺炎链球菌脑膜炎的疗程14天，革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4 周。 急性细菌性脑膜炎的经验用药 年龄 致病菌 宜选方案 次选方案 1月龄 B组链球菌、大肠埃希菌 氨苄西林+头孢噻肟 氨苄西林+庆大霉素 李斯特菌 ? 1月龄~50岁 肺炎链球菌、脑膜炎球菌 头孢曲松/头孢噻肟 美罗培南 流感嗜血杆菌 （肺链或脑膜炎球菌对PNC敏感者仍首选大剂量青霉素） 50岁或 肺炎链球菌、李斯特菌 氨苄西林+头孢曲松 美罗培南 免疫功能 G(-)杆菌 或头孢噻肟 受损者 神外手术、 金葡菌、肠道杆菌 万古霉素+头孢他啶 美罗培南 脑外伤后 铜绿假单胞菌 有脑脊液漏者应考虑肺炎链球菌 如证实肺炎链球菌应改用头孢曲松或 头孢噻肟 CSF?培养阳性的病原治疗 致病菌 宜选方案 可选方案 脑膜炎奈瑟球菌 青霉素G或氨苄西林 氯霉素 肺炎链球菌 青