中医体质和健康查表.docVIP

中医体质和健康调查表 （xxxxxxxxxxxxx制，编号： ） 一、一般情况 1.性别 2.年龄 岁 3.职业 4.文化程度 5.主要兴趣爱好 6.现居住地（ 省.市.自治区 市.区） 7.身高 厘米8.体重 公斤9.血压 mmHg 10.平静时脉搏 次/分11.抽烟的情况 12.喝酒的情况 13.视力与是否近视或远视 14.听力是否下降 是否耳鸣耳聋 15.牙齿是否有脱落 牙齿是否光泽 16.平静时呼吸 次/分 17.您觉得需要补充的