新农合市级统筹方案.doc

赤峰市新型农村牧区合作医疗市级统筹 及引入商业保险参与经办工作方案（试行） 为了进一步推动全市新型农村牧区合作医疗（以下简称新农合）工作，提高统筹层次，增强保障能力，按照《内蒙古自治区新型农村牧区合作医疗盟市级统筹指导意见》（内卫发〔2010〕74号）的总体要求，结合我市深化医药卫生体制改革工作部署和客观实际，制定本方案。 一、指导思想 以科学发展观为指导，认真贯彻落实国家和自治区新医改精神，充分尊重民意，兼顾效率公平，注重工作实效，建立起市级统筹、程序规范、流程合理、运行高效、监管到位的管理体制和工作机制，保障和促进新农合制度持续健康发展，确保农牧民群众最大限度受益。 二、基本原则 坚持政府组织、农牧民自愿、多方筹资的原则；坚持市级统筹，政策统一，风险共担的原则；坚持以收定支，收支平衡，保障适度的原则；坚持严格管理，民主监督，公开办事的原则；坚持提高质量，优化服务，方便群众的原则。 三、工作目标 扩大覆盖人口，提高保障水平，引入商业保险，加强科学管理，降低运行风险，保障基金安全。全市范围内新农合政策标准统一、待遇水平统一、经办流程统一、信息系统统一，实现参合农牧民就医“一卡通”和住院医疗费用现场直补、即时结报。户籍农牧民参合率保持在90%以上，政策范围内住院费用支付比例不低于70%，补偿封顶线提高到20万元，年度资金结余不超过15%，累计资金结余不超过25%。 四、机构建设 (一)领导机构。市政府成立赤峰市新农合工作协调领导小组，下设办公室在市卫生局，主要负责政策制定、调查研究、督办指导等日常工作。各旗县区人民政府成立新农合管理委员会，下设办公室在旗县区卫生行政部门，负责市级统筹工作的组织、协调和落实。苏木乡镇人民政府和嘎查村委员会也要成立新农合领导组织，保障新农合工作有效落实。 (二)管理机构。市新农合管理办公室在市新农合工作协调领导小组的领导下，具体负责全市新农合的业务管理和日常工作。旗县区下设新农合经办机构，隶属于旗县区卫生局，具体负责本辖区新农合的业务管理和日常工作。苏木乡镇政府设立经办机构，负责办理新农合日常工作。原则上，各旗县区、苏木乡镇政府原有的新农合经办机构予以保留，尚未建立的要予以补充。要建立有效的管理经办制约机制，使乡镇级的新农合管理经办与乡镇卫生院的医疗服务相分离，确保经办人员的独立性乡镇级的新农合管理经办与乡镇卫生院的医疗服务分离做好新农合补偿与公共卫生项目和相关减免优惠政策的衔接9项医疗康复项目纳入新农合报销范围，列为全部补偿项目。属于新农合基金部分补偿诊疗项目发生费用的补偿比例调整为：市级新农合定点医疗机构补偿比例为70%；旗县区级和苏木乡镇级新农合定点医疗机构补偿比例为80%；市外医疗机构补偿比例为60%。 12.当年统筹基金结余超过当年统筹基金15%（含风险备用金，下同），历年统筹基金结余超过当年统筹基金25%时，经市新农合工作协调领导小组决定，可开展二次补偿。开展二次补偿，应主要对当年得到住院补偿的农牧民普遍进行再次补偿，不能只对少数参合人员进行补偿。具体办法根据实际情况另行制定。 八、服务监管 市新农合协调领导小组和各级新农合管理委员会及卫生、财政、审计、监察部门应按照各自职责，加强对新农合基金的使用和管理情况进行检查、监督。审计部门要定期对新农合基金收支和管理情况进行审计，并公示审计结果。财政和卫生部门定期开展基金财务检查，杜绝违规违纪行为发生。 (一)有效落实监督措施。 1.市新农合管理办公室定期向市新农合工作协调领导小组汇报全市新农合基金的收支使用情况。 2.市新农合管理办公室要定期和不定期对旗县区经办机构、定点医疗机构的医药费补偿情况进行稽查。 3.坚持县、乡、村三级定期公示制度，设立新农合报销公示栏，定期张榜公布本地参合人员医药费用补偿情况等。 4.完善群众举报、投诉、咨询等农牧民参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。对查实的举报，市新农合管理办公室应给予举报人一定的奖励。 5.经稽查、审计发现定点医疗机构及其工作人员违反新农合制度规定的，视情节轻重分别给予批评、警告、追回违规金额直至取消新农合定点资格。情节严重的，移交司法机关处理。 6.参合人员弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取新农合基金的，新农合经办机构不予支付，已经支付的予以追回，并视情节轻重给予相应处罚。构成犯罪的，移交司法机关处理。 7.卫生、财政、审计等部门，新农合管理经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参合农牧民合法权益，或者造成新农合基金流失的，依法给予行政处分。构成犯罪的，移交司法机关处理。 8.发挥社会和舆论监督的作用，建立医药费用监测和信息发布制度。 9.将新农合工作纳入各级卫生行政部门工作考核体系，建立科学的奖惩制度，对工作突出的旗县区