项一级医院年0度医疗质量检查标准.docVIP

武汉市职工医院管理委员会一级医院年度医疗质量检查标准 序号 考核内容 目标值 标准分 考核方法 评分标准 实得分 1 质量管理 10 1.1 医院有质量管理组织，有质量管理目标、考评办法及奖惩制度 100% 3 查阅资料 无质量管理组织、管理目标、考评办法及奖惩制度不得分 1．2 质量检查每月一次，有记录 100% 3 查阅资料 无检查记录不得分，每少一次扣一分 1．3 医师、护士执证上岗 100% 4 查有关资料 一人无执业证扣2分 2 医疗安全 10 2．1 医院有医疗事故防范及处理措施，院、科两级每月有医疗安全检查及记录 100% 6 查阅资料 无医疗事故防范及处理措施不得分，无检查记录不得分，检查记录每少一次扣一分 2．2 无医疗事故 4 查有关资料 经省、市医学会坚定为二级以上并负主要责任的医疗事故1例扣四分；二级以下并负主要责任的1例扣三分；二级以上并负次要责任的1例扣两分；二级以下并负轻微责任的1例扣一分 3 门、急诊服务 20 3．1 常用收费标准上墙公布 100% 2 实地查看 未公布不得分 3．2 门诊病历、处方、各类申请单书写合格率 ≥95% 10 现场抽查 按省卫生厅门诊病历、处方评分标准评分，每下降1%扣0.5分 3．3 输液室专人负责巡视，输液三签落实 3 实地查看 1例不符合扣0.5分 3．4 急救物品齐全完好，定人负责，定人检查，定位放置 100% 5 实地查看 一项要求未达到扣一分 4 住院服务 20 4．1 新病人经管医师的上级医师须在48小时内查房，一般急诊病人8小时内查房；危重病人中、高职称医师随请随到；七日以上未确诊病人主任（副主任）医师查房；中、高职称医师查房对病情、诊断、鉴别诊断、疗效分析及下一步诊疗有指导意见并签名 3 查住院病历 发现一份病历有一处不符合考核内容要求扣0.5分 4．2 值班医师掌握危重病人病情，密切观察病情变化并认真记录，交接班规范，危重病人床头交班 2 现场抽考值班医师，询问病人，查住院病历、值班记录等有关部门资料 一项不符合要求扣0.5分 4．3 中等及以上手术做好术前讨论：术前、麻醉、输血谈话、医患签字手续齐全；麻醉师术前检查病人，对全麻及危重病人在24小时内随访并做好记录 3 查手术病历及麻醉记录单 一份病历中一项未达到要求扣0.5分 4．4 住院病历书写合格率 ≥95% 10 查住院病历 按省卫生厅住院病历质量评分标准评分，合格率每下降1%扣一分 4．5 各类申请单书写规范、项目齐全、字迹清楚、签名清晰 ≥95% 2 现场抽查 每下降1%扣一分 5 医技科室管理 10 5．1 药剂科每月一次药品质量检查；不使用假劣和过期药品；对特殊药品按法规严格管理 2 查检查记录 现场查看 质检每少一次扣0.5分，其他一项不符合不得分 5．2 放射科报告单书写规范，做好登记 2 现场查看 一份报告单不符合扣0.1分 5．3 甲级X光片率 ≥90% 2 查X光片 每降低1%扣一分 5．4 检验科报告单书写规范，发送及时，标本签收、结果有记录 2 查记录本 现场查看 一份报告单不符合扣0.1分，一份不登记扣0.1分 5．5 特检报告单书写规范，做好登记 2 查记录本 现场查看 一份报告单不符合扣0.1分，一份不登记扣0.1分 6 医院感染管理 10 6．1 有专人负责医院院感工作的技术指导、管理、监督 4 查有关资料 无人负责不得分 6．2 手术室、产房、口腔科及供应室等重点部门必须按《医院感染管理规定》落实各项措施 3 现场查看 一项不符合要求扣0.1分 6．3 一次性使用无菌医疗用品、消毒器械严格按《医院感染管理规范》管理，一次性注射器和输液用具用后初步毁形、无害化处理，由卫生行政部门指定单位统一回收 3 现场查看 一项不符合要求扣一分 7 护理质量管理 20 7．1 基础护理合格率 ≥90% 2 现场查看 一项不符合要求扣0.2分 专科护理合格率 ≥80% 2 现场查看 一项不符合要求扣0.2分 护理病历书写质量 2 一项不符合要求扣0.2分 健康教育覆盖率 ≥80% 2 现场查看 一项不符合要求扣0.2分 7．2 护理技术操作规范 ≥95% 4 现场查看 一项不符合要求扣0.2分 7．3 职责、规章制度 4 制定岗位职责范围，熟悉并执行岗位职责 现场抽查 无职责不得分，一处不符合要求扣0.2分 护理各项规章制度健全并执行 现场抽查 无职责不得分，一处不符合要求扣0.2分 7．4 健全护士在职培训制度，有培训计划并落实 4