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颅脑损伤昏迷患者鼻饲并发症的预防护理现状 天津市蓟县人民医院脑外科 曹建华 摘要：颅脑损伤患者尤其是重颅脑损伤患者往往昏迷或不能口进食而其机体又处于高分解状态,能量消耗尤其是蛋白质高分解代谢使病人处于负氮平衡胃肠外营养往往不能满足颅脑损伤后的能量高消耗因此主张胃肠内营养为主要营养方式置胃管鼻饲食物足够的 颅脑损伤患者尤其是重颅脑损伤患者往往昏迷或不能口进食而其机体又处于高分解状态,能量消耗尤其是蛋白质高分解代谢使病人处于负氮平衡胃肠外营养往往不能满足颅脑损伤后的能量高消耗因此主张胃肠内营养为主要营养方式置胃管鼻饲食物足够的522-524 2、2呼吸系统并发症-—吸入性肺炎 反流、误吸 反流常见的原因是鼻饲液注入过快，量过大及胃潴留等，严重时可导致误吸，造成吸入性肺炎甚至窒息。李彬通过分析指出反流及误吸的发生与病人体位、胃管插入深度及粗细、鼻饲方式、腹胀、胃潴留及吸痰刺激等有关【11】。高洁【12】通过对78例重型颅脑损伤鼻饲患者发生误吸的原因分析得出鼻饲体位不当、胃管放置短、鼻饲速度快和量过大等是误吸发生的原因。姚明兰【13】指出重度颅脑损伤气管切开行鼻饲患者出现食物返流发生的原因与病人意识障碍基础病(原有吸入性肺炎)侵入性操作体位不当留置胃管技术和鼻饲量鼻饲时间流质温度吸痰技术缺陷不规范等有密切关系重型颅脑损伤患者中气管切开患者的鼻饲返流率高达30%误吸则为胃肠内营养最危险的并发症，恶心呕吐是引起误吸的主要原因。陈永杰误吸是最严重的并发症肺炎的发生严重影响重型颅脑损伤患者的预后甚至直接窒息死亡。误吸性肺炎的发生率为10%～77%鼻饲并发症腹泻是鼻饲过程中最常见的并发症，发生率可高达62%。便秘的护理措施：加营养液中纤维含量，适当增加温开水注入量；进行腹部顺时针按摩，必要是给予温盐水灌肠，效果不佳时可用手指由直肠取出大便；三天以上未排便者可给予缓泻剂或用开塞露通便；多汗时适当补充水分。3.4胃潴留、 呕吐、返流、误吸 3、4、1适宜的鼻饲体位：陈鸿【24】等临床证实鼻饲时将床头抬高30度，可有效预防颅脑损伤患者的反流误吸，同时对促进脑血液循环有一定帮助，切可进一步改善颅内压。有学者提出保持正确体位，床头抬高300-400，半卧位是减少反流的最佳体位。鼻饲后应保持床头抬高30-60分钟，以利于食物消化和胃排空，防止体位过低导致食物反流【14】。于雪梅【25】等证实抬高床头400-500角更有助于防止呕吐、呛咳、反流的发生。为预防压疮，重症患者翻身叩背应在鼻饲前30min进行，以避免反流误吸。 3、4、2正确的鼻胃管长度：昏迷患者咳嗽及吞咽反射消失或严重减弱，因此插胃管要防止观察水下气泡和回抽胃内容物等，目前有学者【26】通过研究得出监测PH值区分胃管在胃内或呼吸道是很可靠的：肺内PH值平均为7.73，肠内PH值为7.35，而胃内PH值则为3.90，所以得到的PH值读数等于或小于4，则证明胃管在胃内。常规胃管管插入长度是45-55cm，目前常用的硅胶胃管最末端侧孔距顶端8cm，若常规插入，此孔位于食管内，易发生反流，应延长插入8-10cm.胃管插入55-65cm时，前端达空肠可以明显降低反流率【27】。吴有琳【28】等研究采用在常规置管长度基础上增加10-15cm，使胃管最末侧孔进入胃内，即胃管前端在胃体部或幽门处，缓慢鼻饲时食物即随肠蠕动流入肠腔，减少食物在胃内潴留时间，因此效食物反流率明显降低。 3、4、3严格掌握鼻饲的入量、入量浓度和速度 鼻饲的入量应由少逐渐增至全量，开始50-100ml/次，全量200ml/次，入量浓度由稀释营养液逐渐增至全浓度，开始10%，逐渐增至25%。入量速度由慢逐渐到快，最快速度30mL/min。鼻饲前抽吸胃液，监测胃潴留量，当胃潴留量≥150mL时，暂停鼻饲，严重者可用胃复安10mg静脉注射。鼻饲后避免即刻翻身、叩背、吸痰等操作，可预防反流现象，避免误吸【5】。 3、4、4掌握吸痰指征，每次吸痰时间不可过长，次数不可过频，以防引起呕吐。 鼻饲前先翻身拍背，吸痰，鼻饲后半小时内不宜翻身及吸痰刺激，若病情允许抬高床头30～45°,并保持该体位半小时以上发生反流或误吸时，应立即停止输注，取右侧卧位，头部放低，尽快吸出气道内吸入物，保持呼吸道通畅，必要时抽吸胃内容物防止进一步返流高血糖症的护理措施：受者可补给胰岛素每500ml液体中不超过12u，滴速＜60滴／分 脱管，堵管的护理措施：每次进食前后必须先用温开水20～30ml冲管，持续输注时每4小时冲管一次；片剂药物尽量研碎，与温开水充分溶解后注入，给药后用温开水20～30ml冲管，注意药物不能与食物混合；高粘度营养液不主张用细孔径管。 长期鼻饲者，要求定期更换胃管，每更换鼻腔重新置管。重新置管于头天晚最后一次