第02章健康史评估..docVIP

第二章 健康史评估 健康史内容 熟悉问诊注意事项 掌握健康史的采集方法、询问技巧 了解健康史评估的临床意义及目的 评估技巧既是本章学习的重点又是难点 第一节 健康史评估方法与注意事项 健康史评估的意义 健康史评估的方法与技巧 健康史评估的注意事项 健康史评估的意义 在某些疾病的早期，机体还只是处于功能或病理生理改变的阶段，尚缺乏器质性或组织、器官形态学方面的改变，而患者却可以更早地陈述某些特殊的感受，如头晕、乏力、食欲改变、疼痛、失眠、焦虑等症状。 在此阶段，体格检查、实验室检查、甚至特殊检查均无阳性发现，此时健康史的采集就显得尤为重要。 健康史采集方法与技巧 交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有： 正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。 谈话对象：病人、家属或病史知情者。 谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。 非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。 交谈的技巧 应用合适的提问方式：开放式提问 封闭式提问 灵活应用肢体语言 巧用过渡语言，掌控交谈速度 及时核实资料 特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。 焦虑者：“不用担心，一切都会好的”要分清对象 抑郁是最常见的临床问题，且易于忽略，应予特别重视。 愤怒者：医务工作者一定不能发怒，也不要认为自己受到侮辱而耿耿于怀。 健康史评估注意事项（一） 尊重病人 避免套问及诱问 避免使用医学术语：有时应对医学术语作必要的解释。 认真倾听，避免重复提问：杂乱无章的提问是漫不经心的表现。 注意文化差异 参考外院资料 健康史评估注意事项（二） 选择合适的时间：内容及其时间选择应该照顾患者的情绪。 选择良好的谈话环境：在有多张病床的普通病房中时，应采取一定的谈话技巧（如声音大小、音调高低等）。 选择适宜的人际沟通方式：不同文化背景、不同年龄阶段、不同严重程度。 注意非语言沟通：应避免分散患者注意力。 不要有不良的刺激：不要直呼患者的名字或床号，要避免做出对患者可能有不良刺激的语言和表情。 一些重要的技巧：交谈顺序 从礼节性的交谈开始：先向患者作自我介绍，用言语或体语表示愿意为解除他的病痛和满足患者的要求尽自己的所能。这样的举措很快就会缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利的进行下去。 一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有顺序的询问。必要时及时核实资料。要注意不要用明显责怪患者的提问，如“你为什么不早一点来看病呢？” “你为什么要喝那么多酒呢？”，这些常常使患者难以回答并可能产生抵抗心理。 结束语：以此表明交谈结束，并应说明下一步计划、询问者的作用、义务，对患者的要求、希望（如改变饮食习惯、治疗手段等）。 接受问诊的患者各不相同，评估者除要有坚实的医学知识外，还必须要结合实际反复训练，才能较好的掌握交谈的方法和技巧。 初学者有时思维紊乱，难以提出恰当的问题。 必要时可以反问自己：是否患者此时特别难受？是否患者不能表达？有无语言障碍？是否患者被疾病吓倒？自己是否太紧张？是否自己的言行影响了医患关系？是否患者对自己的信任度不够？ 第二节 健康史内容 一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史 生长发育史 家族史 一般资料 包括病人姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、籍贯、文化程度、工作单位、家庭住址及电话、入院日期、记录日期、入院方式、入院诊断、病史供述人、可靠程度等。 若病史供述人不是本人，应注明其与患者的关系。 记录年龄时应填写实足年龄，不可用“儿”或“成”代替，因年龄本身也具有诊断参考意义。 主诉 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。 主诉要准确反映患者的主要矛盾，一般不要使用诊断名词，应尽可能用病人自己的言词。如“患糖尿病1年”应记录为“多饮、多食、多尿、消瘦1年”。 体征一般不作为主诉，但能为患者所感知的体征而无明显症状者亦可作为主诉，如发现腹部包块、下肢水肿、超声检查发现胆囊结石等。 确切的主诉常可初步反映病情轻重和急缓，并提供对某系统疾患的诊断线索。 现病史 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。 内容： 患病时间与起病情况：现病史的时间应与主诉保持一致。 主要症状特点及演变情况：记录应精炼，类同的症状不需反