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珠海市社会基本医保险定点医疗机构医疗服务协议(2013年度) ——医保办陈秀平 主要内容 一、制订依据 二、第一章 总则 三、第二章 就诊服务 四、第三章 目录管理 五、第四章 费用结算 六、第五章 违约责任 七、第六章 门诊统筹 一、制订依据 为保证我市社会基本医疗保险定点医疗机构更好地为参保人员提供定点医疗服务，根据《中华人民共和国社会保险法》、《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发(1998)44号）、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发(1999) 14号）、《珠海市社会保险反欺诈办法》（珠海市人民政府令第51号）、《珠海市社会基本医疗保险定点医疗机构管理办法》(珠人社(2011)号164号）等相关法律法规及政策规定。甲方与乙方签订如下协议。 第一章 总则 第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国家、省、市有医疗保险、生育保险及医疗救助的政策及各项配套规定。 第二条 甲乙双方应引导参保人和医务人员自觉遵守医疗保险、生育保险及医疗救助的各项规定。甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违法违规行为。 第三条 甲方负责对乙方进行医疗保险、生育保险及医疗救助相关政策法规的培训，并及时通报其变化情况。乙方应及时组织学习，准确掌握相关政策规定。 第四条 乙方作为社会基本医疗保险定点医疗机构，应当遵守国家、省、市有关人力资源社会保障的法律、法规及政策规定，与员工签订劳动合同，社会保险参保率l00%。 第一章 总则 第五条 乙方应将在本单位注册的具备处方权的医师报甲方，甲方按规定建立医保医师库。医师及相关资料有变动的，应及时报送甲方。 第六条 乙方必须有一名主要领导负责医疗保险、生育保 险及医疗救助工作，并配备专（兼）职管理人员负责具体落实。有条件的应设立医保办，并安排专职人员。 第七条 乙方应在本单位显要位置悬挂符合甲方要求的定 点医疗机构标牌，设置社会保险政策宣传栏，将医疗保险、生育保险、医疗救助及社会保险反欺诈办法等主要政策规定和本协议的重点、内容向参保人公布，并公布人力资源社会保障咨询投诉电话：12345、l2333。 第一章 总则 第八条 乙方应依据国家、省、市有关法律法规、政策规定及本协议为参保人捉供医疗服务，加强内部管理，制定相应措施，为参保人就医提供方便。 第九条 乙方所使用的有关医疗保险、生育保险、医疗救助的管理软件，应与甲方的管理软件相匹配，能够满足甲方的信息统计要求。 第十条 乙方有责任为甲方提供与医疗保险、生育保险、医疗救助及社会保险反欺诈有关的材料和数据；甲方如需采取调阅、记录、复印、照相、录像、录音等方式收集参保人有关医疗情况和资料、询问当事人等，乙方应予以合作。 第十一条 甲方建立日常检查制度。乙方应按照甲方要求做好相关工作。乙方出现违规行为的，甲方按规定扣减乙方日常得分，乙方自查发现的不扣分。日常得分按50%比例计入乙方医疗保险工作年度考核评分。 第二章 就诊服务 第十二条 乙方诊疗过程中应严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费， 不断提高医疗服务质量。 第十三条 乙方应制定相应的工作人员管理规定。坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人服务。参保人投诉乙方工作人员医德医风问题且经查实的，乙方应按照有关规定严肃处理。 第十四条 乙方在为参保人办理住院登记、门诊特定病种 认定、补充医疗保险自费项目补偿认定及结算时，应认真进行身份和证件识别。发现所持证件与身份不符的应拒绝按参保身份办理，并登记相关证件号码，及时告知甲方。 第二章 就诊服务 第十五条 乙方应在参保人入院24小时内完成住院登记如因特殊原因未及时登记的，需及时写明情况报甲方审核、备案。参保人出院后补登住院登记并结算的，发生的费用甲方不予支付。 第十六条 乙方应严格按规定为就诊的参保人建立门诊及住院病历，就诊记录及其相关就医资料应清晰、准确、完整、真实，并妥善保存备查。门诊处方至少应保存2年、住院病历至少应保存15年。 第十七条，乙方应严格执行本市医疗生育保险出入院标准的相关规定。 第十八条 乙方应及时为符合出院条件的参保人办理出院手续。参保人拒绝出院，应及时告知甲方，经相关医学专家鉴定可以出院的，从鉴定时间起所发生的一切费用甲方不予支付。非精神病参保人连续住院时间超过5个月的，乙方应及时书面告知甲方。 第十九条 乙方向参保人提供超出医疗保险、生育保险和医疗救助支付范围的医疗服务，需由参保人自费时，必须征得参保人或其家属签字同意。 第三章 目录管理 第二十条 乙方应严格执行国家、省市医疗保险诊疗项目