医疗安每全白日专项检查活动.doc

“以病人为中心”医疗安全百日专项检查 整 改 情 况 汇 报 12月17日--18日，地区卫生局组织专家分7个组对我院2008年“医院管理年”工作进行了全面细致的检查，共指出30个问题。检查结束后，我院于12月22日专门召开了科主任、护士长会议，通报了检查情况，并针对存在问题展开讨论，制定了切实可行的整改措施，以组为单位确定了整改责任人。经过1个多星期的努力，截止12月29日，各个科室、7个组全部写出了整改措施并按照措施整改完毕。现将我院2008年“医院管理年”工作整改情况汇报如下： 行政管理组整改情况 （一）行政管理组存在的问题： 1、建立各项规章制度汇编成册，但个别制度内容不详细，未能起到指导作用，如：手术分级管理制度，个别工作人员对部分制度掌握欠缺，如；急诊科护士对一级护理内容不熟悉。 2、检查中发现助理医师独立执业问题，如：妇产科。 3、药剂科、功能科、检验科、院感等部门具体分管领导不详。 4、建立各项管理委员会，但部分管理委员会职责、制度不全面，部分管理委员会未能定期开展工作，如：医学伦理委员会，会议记录不全。 5、各种应急预案健全，但对突发事件未进行演练。 6、未能进行全院性医疗安全教育。 7、检查急诊科，院内“会诊”5分钟到位，“120”10分钟到达现场，但救护车抢救药品有过期，如：肾上腺素、多巴胺、一次性输液器。 （二）、整改落实情况 1、对全院的各项制进行了更新，在管理年检查中发现个别制度，内容不详未能起到指导作用，个别工作人员对部分制度掌握欠缺，针对制度内容不详的，院党支部专们召集医务科、行政办、护理部抽调专人在一线调查后，修改了手术分级管理制度，我们利用星期三、星期五业务学习时间加大力度制度培训力度，对全院的医疗、护理人员进行了教育，并制定了落实计划。 2、在助理医师单独执业问题上，我院按排中级以上职称的老师进行带教。 3、针对院领导分工不明确，院党支部于2008年12月24日专们召开了党支部支议，对院领导进行详细的分工。 4、各委员会开展工作情况也进行了详细的安排，特别是伦理委员会工作人员进行了调整，此项工作责任到人。 5、进一步加强突发事件预案的演练，加强全院性医疗安全教育力度，杜绝了医疗纠纷的发生。 6、加大抢救药品检查力度，保证全院抢救药品无过期药。 二、医疗组整改情况 （一）、存在的问题 1、鉴别诊断过于简单，有多种疾病，只与一种疾病相鉴别。 2、主治医师代副主任医师查房，无文件支持。 3、完整病历完成时，病程记录中对辅检结果有异常的分析、处理内容记录不够，系统回顾中对渐进性加重患者的病情描述有缺陷，知情谈话记录中：对预后只交代了复发而无可以导致病人死亡的交代。 4、现病史中，只叙述了历次看病时间，对疾病的诱因、发作次数、缓解方式、伴随症状叙述不够详细。专科情况：脑出血患者病理征未体现出来。体格检查中，报病重患者体征与疾病不相符。如：体位半卧，步态正常。 5、剖宫产手术记录由助理医师书写，不符合要求。 6、医师交接班本设计有缺陷，医师所交内容重点不突出。 7、死亡病历：入院患者住院20日死亡，未报病重；入院3天死亡的患者只有死亡时的心电图；无抢救记录、死亡记录时间、无抢救人员名单； （二）、针对以上问题，结合我院实际，制定以下整改措施： 1、医院质量管理委员会（医务科）要在核心制度的基础上，制定出便于操作的管理、考核细则，完善院、科两级质量控制小组，责任要落实到人，加强对各科室主任的监督管理。 2、医务科定期组织全院各级医师深入学习病历书写规范、医师交班制度、死亡病历讨论制度等核心制度，不定期个各科室核心制度的落实情况进行抽查，对不规范的行为进行全面通报，并予以经济处罚。 3、科室主任是科室各项工作的第一责任人，病历质量是各种医疗质量的核心，一级质控至关重要，各科室主任要进一步修改和完善科室病历质控的规定，每周进行实时监督管理，发现问题及时纠正，奖罚分明。医务科将定期对科主任的质量管理工作进行抽查、评估，对不作为者予以通报、处罚，并纳入目标考核。 4、医务科要借医师定期考核的机会，在全院掀起“三基三严”的学习热潮，对诊断学中的症状学、体格检查、辅助检查结果的判断及临床意义等内容要着重学习和掌握，每个人都要接受考核，不合格者单独培训，直到合格，必要时令其待岗，并接受一定的处罚。 5、择期派人去上级医院考察学习，对不合理的医疗文书模式（格式）进行修改，以达到标准化、规范化。 6、加强我院各级医师对《医疗事故处理条理》等卫生法律法规的学习，对无资质人员采取一定的制约措施，并鼓励大家勇跃参加医师资格考试，以便于合法执业。 三、护理工作整改情况 （一）、工作中存在的主要问题： 1、护理考试未按计划完成，无效果评价。 2、外科一位骨折病人护理不到位，各种引流管未注明使用时间。 3、急诊科吸氧装置未处