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《医院感染预防与控制最佳实践》丛书——手卫生分册 复旦大学附属中山医院胡必杰 浙江大学医学院附属第二医院陆群 柳州市工人医院刘滨 江苏省CDC消毒与媒介生物防制所陈文森 今天，你手卫生了吗？ 微生物可定植于医务人员手上，通过接触传播给患者、其他医务人员或家庭成员，而通过手卫生，可以阻断微生物的传播途径，预防医院感染（HAI）的发生，有效减少抗生素的使用，继而从群体上降低细菌耐药的发生。 研究显示，通过手卫生，可减少40%医院感染的发生，包括血流感染（BSI）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和鲍曼不动杆菌（AB）感染率。成本效益分析显示，加强手卫生，每年可直接节省医疗相关成本65万美元。 手卫生最佳实践的循证建议 ?多项研究证实，速干手消毒剂（ABHR）不仅能提高医务人员手卫生依从性，且能快速、有效清除微生物。 ?接触患者体液或排泄物、黏膜、非完整皮肤或伤口敷料等，须执行手卫生，并根据指征选择合适的方法。 ?外科手消毒时不建议常规刷手，当手部没有可视污染时不要求刷手。刷手可导致皮肤屏障损伤，从而使 手消毒剂对皮肤的刺激增强，引起医务人员接触性皮炎，继而导致依从性下降，影响手卫生效果。 ?分配器的使用以及复用，应严格按照规范与说明执行。为避免细菌的污染与滋生，手卫生产品最好使用 一次性包装，不可向正在使用的分配器内添加皂液和其他酒精类消毒剂。 ?戴手套不能替代洗手。手套是必要的接触传播预防措施，可阻止通过与感染者或污染环境的直接或间接 接触而引起的病原体传播，但将戴手套作为洗手的替代方式是错误的。对医务人员手套的监测结果表明， 63.7%的使用后手套外表面能培养出革兰阴性杆菌或肠球菌，提示手套是潜在的手污染来源。 ?尽量避免重复使用手套，许多发展中国家重复使用便宜的外科手术手套是常见的导致大量不安全的因素。 ?直接接触病人时不要戴假指甲等附加物，因为戴人工指甲的医务人员较自然指甲者更可能分离到病原菌 （87%对43%），且手卫生效果易受影响。 ?医护人员手卫生的依从性一直维持在较低的水平（通常＜50%）。人类相关的行为受到生物因素、环境、教 育和文化因素等多方面的影响，而这些因素常是相互依赖，相互制约的。因此，应通过多方面和多形式的措施来 改变手卫生行为模式，包括重视培训和高级行政干预等。 ?在WHO推荐的改善手卫生实践的诸多措施中，监测与反馈是手卫生多元模式推进项目中不可或缺的措施。 手卫生最佳实践不足之处 依从性不高——手卫生依从性不高是影响手卫生效果的最主要的因素。国外医务人员手卫生依从性不足60%，而我国不到45%。 手卫生方法不正确——主要表现为洗手时间短（＜15 s），干手方式不对，洗手步骤不符合要求，仅采用流动水清洗双手等。 缺乏足够的经费投入和支持——在发展中国家尤为显著，各级各类医疗机构过于注重短期经济成本核算而忽略了长效的经济效益和社会效益。而实际上，促进手卫生的成本仅为没有加强手卫生所致医院感染而导致的经济损失的1%。 监测体系和方法有待进一步完善——目前手卫生的监测方法主要有直接法、间接法和流行病学问卷调查三种。其中，较为先进的是采用电子监测系统记录医务人员洗手频率和消毒剂消耗，可以说是直接法与间接法的结合。然而，这些方法均存在一定的局限性，尚有待完善。 我国手卫生实践现状 手卫生是医院感染预防和控制的基石。越来越多的国家和地区开始意识到手卫生在医院感染控制中的核心地位。然而，既往的研究证据多来自于发达国家和地区（如美国、欧洲等），来自发展中国家的研究和文献报道稍显不足。 作为发展中国家的代表，我国在手卫生促进方面已卓有成效。尤其是《医务人员手卫生规范》（WS/T313-2009）的出台，从政策层面促进了手卫生运动的发展。同时，为响应WHO“保障患者安全”的号召，我国还制定了一系列手卫生监测方案，例如，《“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》及《“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》等，以督察推动执行，以理念提升层次，以培训强化效果，目前已取得卓越成绩：①医务人员手卫生依从性显著提高；②促进快速手消毒液的推广应用；③手卫生设施逐步改善；④错误观念得以纠正（如手套使用完全可以取代手卫生）。 然而，当前我国手卫生的效果仍不可避免地受到经费投入不足、硬件配置不够、循证理解不到位及政策执行力不够等因素的影响。 推荐我国的手卫生实践措施 参考国外的指南[WHO，美国健康保健改善学会（IHI），美国疾病预防控制中心（CDC），美国医疗保健流行病学会（SHEA）和感染控制专家协会APIC）]一致性推荐措施并结合我国的国情，我们推荐如下实践措施： ?临床操作时，在接触患者体液或排泄物、黏膜、非完整皮肤或伤口敷料后，使用ABH