肺栓塞的综合治疗剖析.pptVIP

* 3组之间相比，严重出血、轻度出血、血小板减少以及其它各种不良事件的发生率均无明显差别。在治疗期间，共有11例患者出现严重出血，其中，4例在安慰剂组，1例在依诺肝素20毫克组，6例在依诺肝素40毫克组。 * 。。 * * * N ENGL J MED 2014;370:1402-1411 * 图1 Death or Hemodynamic Decompensation N ENGL J MED 2014;370:1402-1411 * 图2 Major Extracranial Bleeding 结 论 1005例中度危险的肺栓塞（PE）患者分别接受肝素+替奈普酶治疗（替奈普酶组，n=506）或仅仅接受肝素治疗（安慰剂组，n=499）。与安慰剂组比较，溶栓治疗组显著减少PE患者的主要复合终点事件（早期死亡或血流动力学不稳定），但显著增加颅内和其他大出血风险。因此，溶栓治疗要非常谨慎地应用于血流动力学稳定伴有右室功能不全和血肌钙蛋白阳性的患者，尤其是年龄＞75岁和/或女性患者 * N Engl J Med 2014;370:1402-1411 二.肺栓塞的抗凝治疗 * 急性肺栓塞首次抗凝治疗的建议 对于中度或者高度肺栓塞可能的患者，如若没有禁忌证，应该在诊断过程中就进行抗凝治疗。（I，C） * Circulation 2011;123:1788-830 常用的抗凝药物 非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素（依诺肝素等）、磺达肝癸钠 口服抗凝药：华法林、利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等 注：阿司匹林和氯吡格雷不推荐应用于治疗静脉血栓 * Eur Heart J 2008;29:2276-315 MEDENOX研究显示，依诺肝素40 MG显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63％ N Engl J Med 1999;341:793-800 0 4 8 12 16 全部静脉血栓事件 近端深静脉血栓 肺栓塞或肺栓塞+深静脉血栓或因肺栓塞死亡 安慰剂 (n=288) 依诺肝素 20 mg (n=287) 依诺肝素 40 mg (n=291) P=0.037 P=0.0002 NS 患者比例 (%) RRR 63% RRR 65% 14.9％ 15％ 5.5％ 4.9％ 4.5％ 1％ 1.7％ 0.3％ 0 该获益在第110天时仍存在 各组之间的出血危险性无差异 0 5 10 15 安慰剂 依诺肝素 20 mg 依诺肝素 40 mg 注射部位血肿 轻度出血 严重出血 NS 患者比例 (%) n=27(7.5%) n=4(1.1%) n=4(1.1%) n=40 (11.4%) n=39(10.8%) n=5(1.4%) n=6(1.7%) n=1(0.3%) 治疗期间依诺肝素与安慰剂相比，并未显著增加出血和其他不良事件的发生率 N Engl J Med 1999;341:793-800 Vitamin K 拮抗剂 (INR 2.0 ～3.0) ≥ 3 月 LMWH or UFH 或磺达肝癸钠 至少5天 (until INR 2) 初始治疗（怀疑PE开始） 长期治疗 急性PE推荐在第一天即启用VKA + PE抗凝治疗方案 * Eur Heart J 2008;29:2276-315 抗凝治疗时程 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3个月 如果急性肺栓塞（3.4％－3.8％患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗 如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者，应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程 * Circulation 2011;123:1788-830 抗凝治疗时程 由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月。（Ⅰ,A） 对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议抗凝至少3个月，3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（Ⅰ,A） 对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝（Ⅰ,A） 对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（Ⅰ,C） * Eur Heart J 2008;29:2276-315 肺栓塞特例 孕妇肺栓塞的诊治 在妊娠过程中， 血浆D-二聚体水平是升高的，D-二聚体阳性预测价值在妊娠时更低 所有用于检测PE的检查方法包括CT，对胎儿的影响较小，均可用于妊娠患者 推荐使用低分子肝素抗凝（因其不透过胎盘）