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微创钻孔置管引流治疗高血压脑出血 　　摘要：目的 探讨微创颅骨钻孔置管引流治疗高血压脑出血的临床效果。方法 回顾性分析2010年1月～2013年12月在本院住院手术治疗的34例高血压脑出血。采用方法为微创钻孔置管引流血肿清除术治疗，术后血肿腔内注入尿激酶，3～5d后拔管。结果 34例患者中，23例生活部分自理，6例生活完全自理，1例植物生存，2例死亡，2例放弃治疗，总有效率达到85.2%。结论 对于轻、中度高血压脑出血患者，微创钻孔置管引流术有确切的疗效，效果满意，并具有操作简便、创伤小、费用低、住院时间短的优点。 　　关键词：高血压脑出血；微创手术；颅骨钻孔 　　高血压脑出血是中老年人常见病之一，在脑血管疾病中约占1/3，其病死率和致残率均占各类卒中首位[1]。本病常见于50岁以上，伴有高血压、动脉硬化病史的患者。由于本病起病急、发展快，常规保守治疗死亡率高，选择及时有效的手术治疗是提高本病治愈率、减少致残率和死亡率的关键。现在常用的手术方法有显微手术、开颅减压手术、穿刺置管引流术等。对于合适的患者选择穿刺置管引流术，常能取得较好的疗效。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组共34例患者，男21例，女13例，年龄45～82岁，平均年龄72岁，发病到入院时间为3～20h。临床症状及体征主要为头痛伴呕吐、意识障碍及肢体偏瘫，出血量在30～80ml。 　　1.2方法 所有患者的手术治疗均在24h之内，麻醉选择局麻或强化局麻。术前CT精确定位，头皮贴上电极片标志使术中定位更加精确，按脑内血肿位置标记穿刺点和穿刺深度，选择血肿最大层面作为穿刺中心靶点[2]，破入脑室者可加行脑室外引流术。尽量选择额部穿刺，避开颅内大血管和重要功能区，损伤相对较小[3]，钻孔应一次性钻透颅骨，硬脑膜至皮层，将带导丝的引流管缓慢刺入血肿腔，退出导丝，缝合固定引流管。术中一般可抽出部分不凝血及血凝块，首次抽出1/3～1/2不等，抽吸压力不宜过大，不宜首次抽出过多。连接引流装置，术后复查CT，了解引流管位置及血肿情况后，可分次向血肿腔内注入尿激酶，液化血凝块，可注入3ml/次含5万U尿激酶，再用2ml生理盐水冲管，保证药物注入血肿腔内，闭管3～4h后开放，可注药1～2次/d，保持引流管通畅及合适高度。一般3～5d血肿基本排空，复查头颅CT，若脑内血肿残余量不超过术前的20%可以拔管。同时给予控制脑水肿，降低颅内压，控制高血压，预防消化道出血，保持呼吸道通畅，加强支持治疗，危重患者可行气管切开。 　　2 结果 　　34例患者中，23例生活部分自理，6例患者生活完全自理，1例植物生存，2例死亡，2例放弃治疗，无再出血。 　　3 讨论 　　脑出血是神经科常见的危重症之一，60%～70%发生在基底节区，是神经外科医师面临的挑战之一。近年来，手术治疗高血压脑出血已经得到广泛认可，以往采用大骨瓣清除血肿加去骨瓣减压术以缓解颅内高压，但手术创伤大。目前微创手术为脑出血的治疗开辟了一条新方法。据研究资料表明，高血压脑出血发生后，一般其出血在20～30min内可自行停止[4]，但仍有一部分有再出血可能。高血压脑出血的手术治疗目的在于清除血肿、减轻颅内压力、解除脑疝的发生发展、减轻继发性损害、改善脑循环、促进受压脑组织及早恢复，更重要的是可以提高患者生存质量、挽救患者生命。手术治疗适用于以下情况：①幕上出血大于30ml；②血肿占位效应明显，意识障碍重，内科治疗无好转患者；③发病后意识障碍轻，以后逐渐加深。要根据每个患者的实际情况，如血肿量、出血部位、占位效应、颅内代偿空间、脑水肿程度以及患者的全身情况来选择恰当的手术方法。对于已形成脑疝的患者应立即开颅手术、清除血肿并去骨瓣减压，对于病程进展缓慢、有手术指征、血肿部位深在的患者可选择微创置管引流术。高血压脑出血6～7h后，血肿周围的脑组织由于血液凝固过程中产生的凝固酶、血清蛋白的毒性作用，以及局部微血管的血管痉挛等原因出现继发性脑水肿，以及脑组织变性，24h之后不可逆转。所以早期手术对降低死亡率、致残率很关键。 　　对合适的老年患者采用微创钻孔置管引流术治疗高血压脑出血，操作简单易行，脑组织创伤轻，对全身情况干扰小，减压充分，费用低，能及时解除脑组织压迫，特别是对于高龄、合并多种内科疾患，以及血肿位于丘脑等深部者。但手术在非直视下进行有损伤血管的风险，进针角度不宜控制，有导致血肿偏离中心的可能，而且凝血块、坏死脑组织堵塞常常造成引流不充分。尿激酶是一种安全有效的生物制剂，对脑组织无毒害作用，可加速血肿溶解流出，及早清除血肿，缩短了住院日，改善了患者的生存质量。但术后反复开放注入尿激酶，持续血肿腔外引流存在颅内感染的机会。 　　对脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、动脉瘤破裂所致脑出血，术前诊断若估计