第三章医疗文书写作讲稿..docVIP

医学应用文写作讲稿 第三章 医疗文书写作 第一节 概述 一、医疗文书的概念与特点 概念：是为适应医学院校教学、科研和医疗诊断工作需要而产生的具有特定格式的应用文，是医务人员在处理日常医疗事务及各种学术交流活动中互通信息、解决问题时所使用的一种特殊文体。它涉及基础医学、临床医学、社会保健、语言文学、医学教育、基础写作等学科，是医学科学与写作相结合的产物。对于广大医务工作者、特别是高等医学院校的毕业生而言，医疗文书写作是必须要具备的一种基本功，应该熟练的掌握和运用。 特点： 1.格式固定：医疗文书经过长期的临床实践，无论是病历、医案、医嘱、处方、各类申请单、报告单等都逐渐形成了较为固定的格式。像标题、称谓、术语、日期等都有固定的习惯性写法。这些格式在一个相当长的时期内比较稳定，有些甚至在国际上通用，作为医务工作者必须遵守。 2.对象明确：一般只供专业读者阅读，往往只限于特定的个人、单位。 3.实用性强：整个医疗过程必不可少，一份病历、医嘱、处方等都是阅读对象制定措施、处理问题、进行治疗或护理的依据。 4.简明准确：不允许使用夸张、比喻、抒情等手法，也不能使用口语、方言，更不能含糊其辞、冗长拖沓、晦涩难懂和容易引起歧义的词语。 二、医疗文书的分类 （一）病历：是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医务工作者在临床工作中用于记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，也是解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。 （二）医案：是中医师在临床实践中治疗疾病时辩证、立法、处方及用药的书面记录。古代称为“诊籍”，宋代开始称为“医案”、“脉案”。一般包括患者的姓名、性别、籍贯、职业、病理、辩证、治疗、用药及预后等内容。长期以来，我国医学界一直把医案作为经验交流和传授技术的一种重要文章体裁，对祖国医学的继承和发展起到了十分重要的作用。 （三）医嘱：是临床医师根据病情和治疗的需要为患者所制定的各种检查、治疗、护理等具体措施的指令，有医护人员共同执行。分为长期医嘱、临时医嘱、临时备用医嘱、自动停止医嘱和应变医嘱等。 （四）处方: 1.概念:是临床医师为病人治病时所书写的药单。它是医生对病人用药的书面文件，是药剂人员调配药品的依据，具有法律、技术、经济责任。 2.四个部分：处方前记：包括医院全称、科别、病人姓名、年龄、日期等；处方头：处方以“R”或“RP”起头，意为下列药品；处方正方:处方的主要部分，包括药品的名称、剂型、规格、数量、用法等。处方后记：医生、药剂人员、计价员的全名签名。 （五）申请单和报告单：。 申请单：是临床各科医师向其他科室请求辅助诊断时书写的表格式记录，包括检验申请单、X线摄片申请单、心电图申请单、CT检查申请单等。内容一般包括患者的一般项目、简要病史、有关辅助诊断资料、临床诊断、请求辅助诊断的原因、项目及要求等。 报告单：是接受了辅助诊断申请的科室在完成辅助诊断检查后所填写的报告。如各种检查报告单、X线摄片检查报告、心电图报告单、超声波诊断报告单、骨髓检查报告单等。 有的申请单、报告单为同一张表格。 第二节 常用病案的内容及格式 病案主要包括：门诊病历、入院记录、入院病历、病程记录、交接班记录、会诊记录、各种辅导检查及治疗的记录（如化验记录单、手术记录单、治疗单等），转出或转入记录，出院记录或死亡记录等。 一、病历 包括医师、护士为患者诊断、治疗、护理的记录以及各种检查报告。通过完整的病历可以充分体现出医疗质量和学术水平，因此医生必须以实事求是的科学态度，以高度负责的精神去细心地采集病史，认真地书写病历，客观的反映患者的病情。 （一）门诊病历 1.概念：指医师在门诊工作时对患者疾病所作的诊断、治疗的记录。 2.分类: （1）初诊病历:要求简明扼要、重点突出、全面正确地反映出患者的病情。包括必要的查体所见、实验室等辅助检查、初步诊断和处理意见等。 （2）复诊病历：重点记录病情变化及治疗效果。急、重、危病人就诊时，要求记录得更为详细、准确。除记录简要病史及体态外，还应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态及诊断、救治措施等。对门诊抢救无效死亡的病历，应着重记录抢救经过及死亡时间、死亡诊断。 3.门诊病历的书写要求及内容 内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 （1）门诊病历首页的规范要求： 门诊病历封面应设有姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、住址、工作单位、药物过敏史、身份证号及门诊病历编号等栏目并认真填写完整；每次就诊均应填写就诊日期(年、月、日)和就诊科别。急危重患者应注明就诊时间(年、月、日、时、分)，时刻按24小时计。 (2)初诊、复诊病历书写要求及内容【初诊病历的格式及内容】 (1)科