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PPH治疗环状混合痔的诊治体会 　　摘要：目的 探讨吻合器痔上黏膜环间切除钉合术（Procedu for prolapsed and bemorrhoids，PPH）治疗重度环状混合痔的临床应用。方法 回顾我院2012年5月～2014年4月PPH治疗Ⅲ～Ⅳ度的环状混合痔患者60例临床资料。结果 术后肛门平整无水肿，排便后未见痔核脱出及肛门异物感，无肛管缩小和肛门狭窄。结论 结果表明环状混合痔可采取PPH加痔核部分切除术，疗效满意，切实可行。 　　关键词：PPH；混合痔；吻合器 　　吻合器痔上黏膜环形切除术（Procedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）是基于肛垫下移学说建立起来的治疗重度痔的新术式，其通过环型切除直肠下端黏膜来治疗Ⅲ～Ⅳ度内痔及混合痔的手术方法是近年来痔手术治疗方面最重要的进展之一。我院普外科2012年5月～2014年4月应用该技术加痔核部分切除术治疗环状混合痔60例，均取得了很好的疗效。报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1 一般资料 本组60例均为Ⅲ-Ⅳ度环状混合痔，男38例，女22例，年龄39～67岁不等。病程2～15年。全部患者排便后混合痔脱出体外，可用手回纳肛门者47例，回纳后仍然脱出者13例。所有患者均有明显便血和肛门坠胀不适，有的甚至疼痛难忍。 　　1.2方法 术前晚均口服甘露醇250 ml清洁肠道，饮水2000 ml以行肠道准备，腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉 患者取截石位，常规消毒，扩肛，外翻肛缘，插入透明肛镜，缝合或用组织钳夹固定肛缘。视痔疮脱出程度，直接在齿线上方3～5 cm作两道粘膜下荷包缝合，间距1～2 cm，完全旋开PPH吻合器，吻合器抵钉座插入超过2道荷包缝线上方，结扎荷包线，使用导线器将结扎线经吻合器两个侧孔拉出，旋紧吻合器并牵拉结扎线。女性患者检查阴道后壁是否被误夹，击发，完成切割吻合，保持紧闭状态30～60 s。逆时针旋松并取出吻合器，在吻合口3、6、9点处缝扎，通过半弧形缝扎器检查吻合口，若有活动性出血即用4号丝线作8字缝合止血，无出血即取出透明肛管扩张器。一般见混合痔基本回缩至肛内，查无活动性出血后，无菌纱布、油纱条中间夹24号引流管塞入肝门内，外置无菌敷料包扎。 　　2 结果 　　本组68例手术均一次成功。原位于肛门外脱出的较大混合痔给予切除，余下较小的混合痔内痔与部分外痔向上被提人肛管内。肛门平整，无水肿，无皮赘突起。术后均有下腹部坠胀不适和肛门烧灼状疼痛，给予肌注哌替啶均可缓解。术后1～3 d排便，有感觉性大便失禁者5例。无明显疼痛，无便血，无肛门突出异物感，未见痔核脱出，检查肛门内外已无肥大痔体。创口平均愈合时间14 d。术后患者住院时间平均8 d。随访2～36个月，无1例复发。 　　3讨论 　　自1998年Longo提出PPH手术治疗重度痔以来，国内外已开展PPH手术数万例。其短期疗效肯定，虽然目前还缺乏长期疗效的随访报道，但PPH术因其手术时间短、创伤小、恢复快、无痛或微痛等优点。已被临床医生广泛接受。PPH手术方法的机理是利用特制的圆形吻合器经肛门插入直肠，环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，并在切除同时进行吻合，使脱垂的肛垫上提，恢复肛垫的正常解解剖位置，起悬吊作用，同时切断位于黏膜下层来自直肠上动脉的分支，起断流作用，术后能使痔的供血减少，痔块逐渐萎缩，从而达到根治的目地。，一方面治疗了环状混合痔，另一方面有效地保留了肛管的精细控便能力，因此PPH手术与传统外剥内扎手术相比具有明显的优势，内痔Ⅲ-Ⅳ度尤其呈环状脱垂者是目前比较公认的PPH的适应证（3～5），也有必要行PPH。外痔在行PPH后予以修剪，这是因为反复的内痔脱出必然会使得相应的肛管皮肤松弛，这往往是重度混合痔主要的外痔成分。PPH在使肛垫回复的同时也使肛管皮肤回归原位。外痔部分自然也就大大减小了。在操作时应注意在荷包缝好、松开牵拉钳后，用示指或无创伤钳裹纱布将痔核及脱出的肛管组织尽量往直肠内推送.使牵拉入吻合器中心杆内的组织充分回缩。我们采用的都是双荷包缝合，依此操作切下来的组织平均宽度达3 cm，回缩效果显著，因此患者疼痛程度轻，愈合时间、并发症也显著性减少，PPH应作为治疗重度环状混合痔尤其是内痔为主的重度环状痔患者的首选术式。 　　本组患者术后均有不同程度的疼痛，可分为肛门疼痛，肛门下坠感，下腹坠痛，疼痛持续时间从2 h～lw不等。均予以对症处理。理论上认为PPH手术不涉及齿状线以下。一般不会出现疼痛。但实际操作中需要行扩肛，组织钳对肛缘的牵拉，内括约肌的牵拉受损，术后吻合钉外露等原因都会引起术后肛门疼痛。笔者认为出现严重疼痛的可能原因为：①切割吻合时部分肌肉被切除或进入吻合圈；②吻合口过低靠近齿线造成的躯体神