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关于2013年IDF管理指南对老年2型糖尿病的理解 　　摘要：现行的糖尿病诊疗指南缺乏针对老年2型糖尿病患者合理的评估和治疗标准。国际糖尿病联盟（IDF）在2012年的《IDF全球糖尿病指南》 [1，2]的基础上，针对70岁以上老年人提出了首部《IDF老年2型糖尿病管理指南》（以下简称本指南）。 　　关键词：IDF 管理指南 老年2型糖尿病 理解 　　Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.286 　　【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）11-0174-01 　　2型糖尿病的发生具有增龄效应，年龄因素是影响糖尿病发展的重要因素之一。老年糖尿病患者病情复杂、发生并发症的风险高、器官功能逐渐衰退。因此，对于老年糖尿病患者而言，治疗方案需更有针对性、更符合个体情况、更重视安全性。 　　然而，现行的糖尿病诊疗指南缺乏针对老年2型糖尿病患者合理的评估和治疗标准。国际糖尿病联盟（IDF）在2012年的《IDF全球糖尿病指南》 [1，2]的基础上，针对70岁以上老年人提出了首部《IDF老年2型糖尿病管理指南》（以下简称本指南）。 　　1 筛查和诊断 　　在诊断标准上，本指南基本延用了1999年世界卫生组织（WHO）的糖尿病诊断标准。随着糖化血红蛋白（HbA1c）检测水平的提高，本指南中也增加了“HbA1c≥6.5%”这一标准，但强调了使用HbA1c诊断时需严格控制质量标准，保证其准确性。 　　本指南认为，对于身体状况较差的功能依赖型的老年人，应该采用相对简单的方法进行检测，并且在选用口服葡萄糖耐量试验（OGTT）时更要“根据个体情况权衡检查的利弊慎重决定”。同时，若使用可能造成糖波动的药物，如在安定治疗前和使用皮质醇类药物时，必须监测血糖情况。 　　2 教育、自我管理和血糖监测 　　管理糖尿病患者的理念包括了对糖尿病患者个体化管理，对血糖控制设定细致的符合实际的达标值，对糖尿病并发症的定期筛查以及对患者和陪护人员的教育和培。老年患者由于常伴发多种疾病、接受多种药物治疗、糖尿病并发症发生率高、易发生低血糖等，尤应强调合理的糖尿病管理，血糖监测应兼顾避免低血糖和高血糖。 　　3 治疗 　　血糖的管理。无论对于医生还是患者，血糖管理都是糖尿病管理中的重大挑战。理想的血糖控制水平应当是既能预防和降低糖尿病血管并发症，也能尽可能降低低血糖风险。 　　血糖控制目标和方案应该个体化，考虑个人功能状态、共患或伴发疾病，尤其应考虑是否发生过心血管疾病、低血糖、微血管等并发症。 　　本指南中老年2型糖尿病患者降糖目标以HbA1c值作为参考，功能独立类老年人为7.0%～7.5%，功能依赖类为7.0%～8.0%，对于虚弱的患者更可放宽至8.5%。事实上，在临床中除了HbA1c，由于餐后高血糖更易监测，也已被许多内科医生作为参考值用以调节药物治疗。 　　关于胰岛素治疗，本指南认为应尽早开始。且最新的证据表明，对于老年糖尿病患者而言，长效胰岛素较其他胰岛素更为安全、有效、方便和简单。因此，每日1次的长效胰岛素为初始胰岛素治疗的首选。在胰岛素治疗的同时，二甲双胍在排除禁忌证的情况下，应继续服用。 　　4 心血管并发症 　　1979年Framinham研究结果公布后，糖尿病就被公认为是一个主要的、独立的心血管危险因素。心血管疾病是糖尿病患者最主要的死亡原因，且随年龄增长，心血管疾病发生率呈升高趋势。实际上，美国国家胆固醇教育计划（NCEP）早在2001年就提出建议：无需对糖尿病患者做特别的心血管评估，应直接把这类人群看作冠心病患者进行管理。同样，本指南中也指出所有60岁以上的老年人都处于高心血管疾病风险状态，不需用Framinham评分估算风险。同时，吸烟、血压、血脂、肾功能、血糖、抑郁、周围血管病变、睡眠质量、肥胖等都是影响心血管事件的风险因素。 　　5 微血管并发症 　　糖尿病肾病与眼病是糖尿病主要的微血管并发症，都与老年糖尿病患者的生活质量密切相关。在糖尿病的初诊和复诊中应予以重视。对于已出现相关病变者，如功能状态尚可，则应控制血糖在最优水平。 　　5.1 糖尿病肾病。糖尿病肾病与心血管疾病死亡率的增高和终末期肾衰竭相关，及时预防和干预不仅可以改善患者临床结果、降低住院率、提高生活质量，还有助于更好地保护心血管系统。微量蛋白尿是糖尿病肾病最早的标志物，当出现估算肾小球滤（eGRF）降低[30ml/（min?1.73m2）]或尿蛋白增多时，已可诊断为慢性肾脏病（CKD）。对于CKD患者，应服用ACEI或ARB类药物，并限制蛋白质摄入（1g/kg），加强肾脏和血管的保护，谨慎选择药物。而虚弱的患者合并CKD时极易出现营养不良，应予以警惕和及时