重症患者出凝血问题 2015.5.28.ppt

Journal Meeting 北京清华长庚医院血液科 2015-5-28 重症患者出凝血问题 Coagulopathy： A condition in which the bloods ability to clot is impaired. 鉴别诊断 病史、查体非常重要！ 如：终末期肝病肝功能衰竭患者的血小板减少和凝血改变与DIC很相似。 外周血涂片不能漏掉！ 血涂片提示：破碎RBC、血小板形态异常、病态造血以及造血原料缺乏。 除外医源性因素 维生素K拮抗剂（华法林） ；低分子肝素；Xa、IIa抑制剂； 明确出血类型 广泛的出血点和粘膜出血（血小板少）、损伤表面的渗血、大血管损伤的急性出血。 临床常见凝血异常的实验室检查 出凝血异常的处理原则 除非有出血的临床表现或需要有创操作，否则不应该用血制品来纠正实验室检查结果的异常。 大出血/创伤性出血（高质量证据少） 临床：输注FFP、凝血酶原复合物、XIII因子、纤维蛋白原、纤维蛋白原+氨甲环酸。 纤维蛋白是血小板聚集的配体，在大出血患者，Fib低于1.5-2.0g/L即应补充Fib，而非1.0g/L。Management of bleeding following major trauma: a European guideline. Crit Care 2007;11:R17. 重组VIIa不降低死亡率，超适应症用药显著增加动脉血栓的发生率。Recombinant factor VIIa for the prevention and treatment of bleeding in patients without haemophilia. Cochrane Database Syst Rev 2012;3:CD005011. 创伤患者大出血应在创伤发生3小时内给予氨甲环酸（ASAP），并不增加血栓风险。Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2010;376:23-32. 凝血四项有异常时能否进行有创操作？ 循证医学证据较少 凝血筛查对出血没有预测价值 PT INR值≤1.5时，凝血酶的生成不受影响。在能够直接进行压迫止血的患者，可进行中心静脉置管或动脉置管。 有Vit K缺乏风险的重症患者，建议口服维生素K1 1mg/d或iv 10mg/w。 DIC （临床病理诊断） ISTH定义：an aquired syndrome characterized by the intravascular activation of coagulation with loss of localization arizing from different causes. 多数患者表现为出血，约5-10%表现为只有微血栓（如指端缺血），没有出血症状。 重症患者最常见的诱因是脓毒血症。 DIC病理生理过程 DIC诊断评分系统 DIC的处理 根本------去除诱因 补充血小板和凝血因子： PLT ≥ 50*10^9/L； PT、APTT ≤ 正常上限的1.5倍； Fib≥1.5g/L。 抗纤溶药物和肝素的使用仍有争议。 血小板减少 是否存在下列情况 血小板减少症 判断需要特殊处理或紧急处理的情况（如HIT和TTP）； 稳定的患者PLT10*10^9/L时干预； 造血衰竭（AA/MDS）的患者无明显出血倾向且不合并其他凝血异常时可在PLT5-10*10^9/L时输注PLT； 活动性出血者PLT维持在50*10^9/L以上； 有CNS出血风险或需要开颅手术的患者PLT维持在100*10^9/L以上。 血栓性微血管病 表现为血小板明显下降和微血管病性溶血性贫血 包括：TTP、HUS、HELLP综合征 TTP：ADAMTS13缺乏（遗传性或免疫破坏导致） 大分子vWF 血小板自发性聚集 早期进行血浆置换的存活率为80-90% 美罗华使复发率由57%降到10%（免疫因素引起的TTP）