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危重病情判断与急诊症状学 北京大学人民医院急诊科 楼滨城 本讲来历 一、临床体会与教训—急诊核心 为减少纠纷，总结临床工作 二、国际近况 美国《急诊医学临床模式》 急诊专著 Emergency Medicine Team（EMT) and Early warning score (EWS) 三、不断充实 本讲内容 一、病情判断的概念与方法 二、国外病情判断现状 三、四条线： 即死与非即死 致命与非致命（七大生命指征） 器质性与功能性 传染与非传染 四、急诊症状学： 呼吸困难、意识障碍、腹痛 胸痛、 晕厥、 抽搐、 紫癜 附：Ⅱ代灭鼠药中毒 第一篇 病情判断的概念与方法 【概念】 一、基本技能、首要临床工作 二、未预料死亡属医疗不良事件 三、超早期心肺复苏 充分认识早告知的重要性 本讲的初衷—早告知 充分认识亲人死亡，对家属的精神打击 精神打击可作出许多过激行动，抢病历、设灵堂 精神打击可扩大司法事件，到处告状 最重要的病情判断—死亡 其实，在许多情况下，医生不知道病人会死，以致措施不力。同时要判断 会不会死？即死？1-2小时？ 只有医生心中具有这种理念，才能作出 正确决策、果断的急救措施 正确的告知。使家属对死亡有心理准备 死亡的四种形式 二、未预料死亡 在高收入的国家里，未预料死亡属医疗不良事件 属医疗不良事件 在未预料死亡病例的诊治中，往往存在 对危重征象认识不足 对病情未能吃透，是有经验教训可总结的。 “有过失”与“无过失”的不良事件 实例 男23 民工。腹部被踢 2 小时后，腹痛急诊 B超，肝肾间隙有积液 2.5-5.5 cm。 持续疼痛；2次叫大夫未看； “没有事” 回住处24小时后死亡 尸检：肠穿孔，感染中毒性休克。 “真没有想到，这个病人会死亡？” 三、超早期心肺复苏 心肺复苏——心脏骤停。国际上有人提出，要把心肺复苏前移，在心脏骤停前应及早 识别骤停前危重征象，及早救治 在国外许多医院 制定具体指标，如呼吸40次/分 制定危重征象指征；全员教育；使一线医务人员掌握这些简单的指标 方法 生命指征及计分法 临床征象（症状与体征） 危重程度分级（表1上） 各种征象的危重程度（表1下） 危症：窒息、昏迷、紫绀、瘀斑 危、重症： 意识障碍、呼吸困难、偏瘫/截瘫、呕血、便血、咯血、腹膜炎、心动过速、哮鸣音、喉鸣、多发创伤、无尿/少尿、视力丧失 这亦是摘录于美国急诊医学模式的文献中，给大家一个全面的了解，大家在实际工作中不断体会。课文中只列举几个症状，而今天只能讲1-2个症状，但这是概括性内容，十分重要 危、重、轻症 发热、头痛、胸痛、腹痛、晕厥、眩晕、阴道出血 重症 黄疸、关节肿痛、呕吐、腹泻 第二篇 国外现状与方法 2000-05高级心肺复苏五大进展 院内急救小组 血管加压素应用 辅助循环器械 治疗性低体温 控制血糖 院内急救小组 Emergency Medicine Team, EMT 迅速急救小组；跨科抢救小组； 澳大利亚、英国、美国、加拿大 伦敦卫生局；英国皇家医学会； 识别危重症—临床征象＋生命计分 院内急救小组 一医一护 24小时待命 早期预警计分 Early Warning Score, EWS 澳大利亚，英国 悉尼2000研究 利用早期联合危重征象预测院内死亡—— SOCCER研究（危重征象与急救） Combinations of early signs of critical illness predict in-hospital death -the SOCCER(signs of critical contions and Emergency responses) 2000年12月 5 所医院 3160例 本文“前言” 对制定院内临床急救系统（clinical emergency response system, CERS） 的最佳模式得到广泛而持续的重视， 以便给普通病房员工对临床恶化 提供识别与处理方法。 把明确的呼叫标准授权给病房员工， 但发生未预计死亡或心脏骤停时 应呼叫有经验人员，