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河北省新型农村合作医疗省级定点医疗 机构实行“出院即报”业务表单及格式 一、业务表单 1、新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表 使用机构：省级新农合定点医疗机构 县级新农合管理中心（备案） 业务阶段：医疗机构对出院参合患者进行医疗费用和新农合补偿费用审 核结算时。 业务对象：参合患者 表单样式：见附件1 2、新型农村合作医疗转院通知书 使用机构：县级新农合管理中心 省级定点医疗机构（备案） 业务阶段：参合农村居民向新农合管理中心申请转院时。 业务对象：参合患者、转院医疗机构 表单样式：见附件2 3、新型农村合作医疗住院补偿公示表 使用机构： 省级新农合定点医疗机构 业务阶段： 按照规定的时限，定期公示住院参合患者基本信息和医疗 费用及补偿情况 业务对象：参合患者 表单样式：见附件3 4、新型农村合作医疗参合患者出院补偿登记汇总表 使用机构：省级新农合定点医疗机构 县级新农合管理中心（备案） 业务阶段：省级新农合定点医疗机构每月向县级新农合管理中心申请垫 付补偿资金结算时。 业务对象：省级新农合定点医疗机构、县级新农合管理中心 表单样式：见附件4 5、新农合定点医疗机构垫付补偿资金拨付申请表 使用机构：省级新农合定点医疗机构 县级新农合管理中心（备案） 业务阶段： 省级新农合定点医疗机构每月向县级新农合管理中心申请垫付补偿资金结算时。 业务对象：省级新农合定点医疗机构、县级新农合管理中心 表单样式：见附件5 二、表单格式 附件1：新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表 附件1： 新型农村合作医疗参合人员住院补偿审核表 河北省 市 县（市、区） 审核表编号： 住院医疗机构： 住院医疗机构级别： 填写日期: 年 月 日 患者姓名 性别 出生日期 身份证号 合作医疗证号 户、人属性 补偿类别 联系电话 住院号 入院日期 出院日期 住院天数 疾病名称 手术名称 发票号 出院诊断 县外转诊批准机构 转往医疗机构 转诊单号 住 院 费 用 及 补 偿 明 细 项目 住院费用（元） 合计（元） 床位费 护理费 西药费 中药费 化验费 诊疗费 手术费 检查费 其他费用 实际住院医药费 补偿范围内费用 补偿范围内的药费中：国家基本药物费用 元；非国家基本药物费用 元 本年累计补偿是否已达封顶线： 核算实际补偿金额（元） 自付金额（元） 核算实际补偿金额(大写) 万 仟 佰 拾 元 角 分 累计已补偿金额（元） 核算补偿机构 核算人 审核人（签字） 年 月 日 付款人（签字） 年 月 日 领款人（签字） 年 月 日 以下内容由审核机构填写 审核机构 审核人（签字） 年 月 日 审核机构负责人（签字） 年 月 日 增减补偿金额（元） 增减原因 审核同意给付金额（元） 审核同意给付金额(大写) 万 仟 佰 拾 元 角 分 注：1．本表由发生住院的定点医疗机构或相关人员填写，一式三联，县合管办、补偿机构和患者各持一联，参合人员凭此登记表获得补偿；如病人在县外医疗机构就诊，本表也可由补偿机构填写（如县合医办，参照各地具体住院补偿规定）； 2“出院诊断”使用《新型农村合作医疗疾病分类代码》。参见卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》； 3“手术名称”根据卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》； 4住院费用中各子项目的划分如与医院收费项目有差别，请按相近项归类，不能归入的列入其它。常见费用项目归并如下：“床位费”包括“陪护费”；“中药费”包括“中草药”及“中成药”；“诊疗费”包括“诊察费”和“治疗费”，其中“治疗费”包括“输血费”、“输氧费”、“理疗费”、“煎药费”；“手术费”包括“麻醉费”、“接生费”；“检查费”包括“放射费”、“