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克拉玛依市中小学名师工作室申报表 所 在 学 校 名 教 学 科 填表日期： 年 月 日 填表说明 1、本表第1-5页由被申报人本人填写。 2、“教学方面突出成绩”、“教书育人情况”和“教育教学研究”、“承担课题”及“指导、培养青年教师”主要填写近5年的工作和成绩，并经学校教务部门盖章确认。 3、第2页“学习简历”填写高中以上学习经历。 4、如内容较多填写不下的，可另加附页。 5、本表一式两份，报市（区）教育局“双名培养工程”领导小组办公室。 姓名 性别 出生年月 职务 任职 时间 照片 最高 学历 毕业时间 学校专业 参加工作时间 教龄 政治 面貌 学位 单位 电话 住宅电话 移动 电话 邮编 现任专业技术职务及评聘时间 通讯 地址 何时参加何学术 团队、任何职务 近五年学年度 考核情况 2008-2009学年 2008-2007学年 2006-2007学年 2005-2006学年 2004-2005学年