2型糖尿病血糖达标治疗的理念与对策.docVIP

2型糖尿病血糖达标治疗的理念与对策 近20年来，英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）和丹麦Steno-2等大型临床试验的结果已证实，严格血糖控制可以显著降低2型糖尿病（T2DM）患者大血管和微血管并发症的发生与进展，这使得血糖达标治疗成为一种共识[1]。然而，目前T2DM患者的血糖达标率不足15%，传统的阶梯式治疗模式并不能有效地控制高血糖。因此，采用何种措施来实现这一目标，已成为广大医务工作者面临的一个巨大挑战。江苏省人民医院内分泌科武晓泓 1? 糖尿病血糖达标治疗的理念 20世纪50代，关于血糖控制与糖尿病并发症是否相关就已成为学者们争论的焦点。UKPDS和Steno-2等大型临床试验结果的公布，显示了严格控制血糖的作用与价值。为此，血糖达标已成为T2DM综合治疗之根本。 血糖达标意味着血糖控制的质和量两个方面，强调的是控制“点”、拉直“线”和摆平“面”的理念。控制“点”，即控制空腹血糖和餐后血糖。国际糖尿病联盟（IDF）2005年（IDF-2005）建议餐前血糖小于6mmol/L，餐后60～120min血糖小于8mmol/L[2]。美国糖尿病学会（ADA）2007年（ADA-2007）提出空腹和餐前血糖应控制在5.0~7.2mmol/L，餐后90～120min血糖应控制在10mmol/L以下[3]。拉直“线”，即有效控制糖化血红蛋白（HbA1c）。由于HbA1c可以反映过去2~3个月的平均血糖水平，并且与糖尿病慢性并发症的发生风险呈正相关。因此，HbA1c已被作为评估血糖控制的重要指标。ADA的标准是将HbA1c控制在7%以下，且在不发生低血糖的前提下，HbA1c越低越好[3]。IDF-2005建议，无论经济状况如何，T2DM患者的治疗目标都应为HbA1c6.5%，以确保最大限度地减少并发症的发生与发展[2]。而欧洲心脏病学会（ESC）提出了目前最为严格的血糖控制目标HbA1c6.1%，旨在通过严格血糖控制防止心血管并发症的出现与进展[4]。摆平“面”，即在控制“点”和拉直“线”的基础上，通过降压、调脂、抗凝等综合治疗措施，全面防止糖尿病大血管和微血管并发症的发生与发展。 不仅如此，血糖达标的理念还涉及到另外一个关键问题，那就是血糖波动的概念[5]。动态血糖监测显示，正常人的血糖受精密的调控，波动幅度较小；T2DM患者不但血糖水平明显增高，且血糖波动幅度显著增大，表现为未经合理控制的餐后高血糖和治疗不当导致的低血糖。波动性高血糖一方面通过瞬时葡萄糖高峰与血糖波动引起动脉壁急性损害或经氧化应激的直接毒性作用加重血管损害；另一方面通过升高HbAlc和糖基化终末产物（AGEs）的慢性作用，引起动脉粥样硬化。由于HbAlc水平尚不能反映血糖波动的大小。即使HbAlc水平相似的糖尿病患者，其血糖波动的幅度可能相差甚远，从而导致并发症发生的风险不同。因此，最理想的血糖控制不仅要血糖与HbA1c达标，更要注意减轻糖尿病患者的血糖波动，真正做到“优质达标”，将糖尿病并发症的发生风险降到最低。 2? 糖尿病血糖达标治疗的现状 虽然目标明确，但糖尿病血糖达标治疗的现状并不乐观。很多大型临床试验中入选的糖尿病患者HbAlc一般在8%～9%。美国前瞻性研究（DCCT）胰岛素强化治疗组HbAlc仅降至（7.4±1.1）%；英国UKPDS强化治疗组空腹血糖（FPG）降至7.3mmol/L，HbAIc为7.0%；丹麦Steno-2强化治疗组HbAlc为7.9%，HbAlc6.5%的患者不足15%[6-8]。2003年，亚洲糖尿病治疗现状调查研究在我国华北、华南、华东、华西和东北5个区选取了30家具备专科糖尿病中心的三级甲等医院，调查了2729例在这些中心治疗12个月以上患者的状况。结果显示，患者平均空腹血糖（7.9±2.7）mmol/L、餐后血糖（11.1±3.8）mmol/L，HbAlc（7.5±1.6）%，仅有11.5%的患者HbAlc6.5%，88.5%的患者血糖未能达标[9]。这些国内外研究数据均提示，现阶段糖尿病患者的血糖治疗效果并不满意。为什么在糖尿病达标治疗理念和药物治疗手段不断更新的今天，糖尿病患者的血糖却仍难以控制呢？这可能与多种因素有关，主要包括：（1）糖尿病胰岛B细胞功能进行性衰退。（2）糖尿病患者自我管理意识差。（3）现有的药物效力有限。（4）严重低血糖症发生率增高，限制了进一步的强化治疗。（5）医生治疗策略落后。因此，如何在现有药物基础上安全、有效地提高糖尿病血糖控制的达标率已成为国内外学者关注的热点。 3? T2DM血糖达标治疗的新对策 3.1药物联合治疗? 传统的阶梯式药物增加治疗模式是过去50年中T2DM患者最为常用的方法。但是，循证医学结果显示，这种治疗方式不能长期有效的维持正常血糖。一项超过7 000例的前瞻性