第二章门(急)诊病历书写要求及格式..docVIP

第二章 门（急）诊病历书写要求及格式 第一节 门（急）诊病历书写要求及格式 一、门（急）诊病历书写要求 1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页[门（急）诊手册封面]、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门（急）诊病历门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录内容应当包括就诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。门（急）门（急）门（急）门（急）门（急）门（急）门（急）门（急） 二、急诊留观记录示例 急 诊 留 观 记 录 姓名：王×× 性别：男 年龄：32岁 民族：汉 职业：工人 婚姻：已婚 药物过敏史：无 住址：凉州市文化路107号 就诊时