儿童慢乙肝的治疗.docVIP

儿童慢性乙型肝炎及抗病毒治疗 通常血清HBsAg阳性超过6个月称为慢性HBV感染。我国约有1.25亿慢性HBV感染者，其中绝大多数是母婴传播或儿童期感染所致[1]。尽管乙肝疫苗预防乙型肝炎传播有效，但由于感染人群基数庞大，儿童慢性HBV感染仍然是严重的社会问题。慢性乙型肝炎指HBV持续感染造成的肝脏慢性坏死炎症，表现为血清HBV-DNA升高，伴ALT水平持续或间歇升高或肝活检显示慢性肝炎（炎症坏死积分≧4）[2,3]。慢性乙型肝炎可导致肝硬化和肝细胞癌。复旦大学儿科医院感染科王建设随着对慢性乙型肝炎自然史的认识和新的抗乙肝病毒药物不断问世，近年来慢性乙型肝炎的治疗和管理理念有了革命性的变化。美国、欧洲、亚太等先后发布了慢性乙型肝炎的指南和共识并不断予以更新[2-7]，我国的“慢性乙型肝炎防治指南”由中华医学会肝病学分会和感染病学分会制定并于2005年公布[1]。兹将有关儿童慢性乙型肝炎治疗的新进展介绍如下：（一）儿童慢性HBV感染的评估和治疗指征对慢性HBV感染者应进行详细的评估。最初的评估应包括系统的病史和体检，尤应注意是否有合并感染、HBV感染家族史和肝癌家族史等高危因素存在。实验室检查应包括肝脏疾病程度（血常规、肝功全套和凝血酶原时间）和HBV复制标志（HBeAg/抗-HBe、HBV-DNA）的评估，对有高危因素者还应除外HCV、HDV或HIV合并感染，行超声波检查除外肝癌。对符合慢性肝炎标准者应进行肝活检，对炎症进行分级，对纤维化分期，并除外其他原因引起的肝病。对甲肝无免疫力的慢性HBV感染者均应接受甲肝疫苗接种。美国AASLD指南中以HBV-DNA105copies/ml作为人为的标准[2,3]。我国指南中对HBeAg阴性的慢性乙型肝炎以HBV-DNA≥104copies/ml作为抗病毒治疗的指标之一[1]。现在一些定量扩增方法能检测出102copies/ml的HBV-DNA，但因为如此低水平的HBV-DNA的临床意义不清楚，因此对结果的解释一定要谨慎。对HBeAg阳性伴血清HBV-DNA高水平（105copies/ml）、ALT水平正常的处于“免疫耐受”状态的病人目前暂不考虑治疗，但应每3~6月随访1次ALT。因在自发HBeAg清除前有40%的患者会出现肝病加重，因此如果发现ALT水平升高，应更密切随访病情变化，一般每1~3月复查一次，观察3~6个月，可能有一部分病人出现自发HBeAg到抗-HBe的血清转换。如果ALT持续升高超过正常上限2倍，连续观察3个月以上，仍HBeAg阳性，HBV-DNA105copies/ml，应考虑肝活检并给予抗病毒治疗[8]。因肝病在静息多年后仍有可能再活动，对非活动性HBsAg携带者应每6~12月查一次ALT，如果发现ALT升高，加查血清HBV-DNA水平，并注意排除其他原因引起的肝病[9]。对有可能出现肝功能失代偿的儿童慢性HBV感染，应立即开始拉米夫定抗病毒治疗。（二）治疗目标慢性乙型肝炎治疗的根本目标是清除或永久性抑制HBV，从而减轻病毒的致病性和感染性，减轻或抑制肝脏坏死性炎症，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。抗病毒治疗是慢性乙型肝炎治疗的关键[1-9]。（三）抗病毒治疗药物全球批准可用于慢性乙肝治疗的药物有干扰素，包括普通干扰素和聚乙二醇化干扰素，以及核苷类似物拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定、替诺夫韦等，胸腺肽(1也在我国被批准用于慢性乙型肝炎的治疗。其中普通干扰素已广泛用于儿童，美国FDA已批准拉米夫定用于治疗儿童慢性乙肝数年，最近又批准阿德福韦用于12岁以上儿童。然而由于目前治疗措施的长期疗效仍有限，在治疗开始前必须对病人的年龄、疾病严重程度、取得疗效的可能性、以及潜在药物的不良反应和合并症、治疗费用、患者的意愿等进行综合考虑，进行个体化的治疗。除非有禁忌症或先前曾治疗无应答外，干扰素(和拉米夫定均可用作慢性乙肝儿童的初始治疗[6]。1． 干扰素(普通干扰素(是最早被批准的抗HBV治疗药物之一。其优点是疗程确定、疗效比较持久、没有耐药突变株。在ALT升高的儿童中，对照组HBeAg清除率10%，干扰素(治疗组HBeAg清除率达30%，和成人乙肝治疗的效果相似。一项对240名儿童的荟萃分析显示，和对照组比较，干扰素(治疗增加HBV-DNA和HBeAg清除率（OR 2.2），促进ALT复常（OR 2.3）[9]。我国近年来用重组干扰素(治疗数千例慢性乙肝，HBeAg和HBV-DNA阴转率平均为30-40%。随访4~8年发现，干扰素(治疗后HBeAg清除者仍有80%~90%的病人保持HBeAg阴性。台湾一项研究显示干扰素(治疗组肝癌发生率也低于对照组，但多数研究认为干扰素