预防接种单位规范化门诊考评表.doc

预防接种单位规范化门诊考评表 市 县区 接种单位 考评人： 内容 验收标准 验收方法 验收结果 判定 得分 达标 未达标 1、人员机构(每个指标为1分)，合计6分 具有医疗机构执业许可证 提供医疗机构许可证 　 　 　 人员配置符合省卫计委文件要求：持有《江苏省预防接种人员上岗证》的工作人员不少于6名，其中询问诊筛查专职医生1名，登记工作人员1名，接种专职人员3-5名，留观巡查和异常反应处置医生1名 留观巡查和异常反应处置医生1名(查看近两个月询问诊筛查记录签名是否为指定医生)；其他现场查看或询问 询问诊筛查专职医生 名 　 　 登记工作人员 名 　 　 接种专职人员 名 　 　 留观巡查和异常反应处置医生 名 　 　 合计门诊工作人员 名 　 　 询问诊筛查专职医生和异常反应处置医生应具有执业医师、执业助理医师资格 现场查看 　 　 接种专职人员应具有执业医师、执业助理医师、护士或乡村医生资格。 现场查看 　 　 所有人员取得《江苏省预防接种人员上岗证》后，持证上岗 现场查看 　 　 开展卡介苗接种的门诊，接种人员经卡介苗接种专业培训并取得《卡介苗接种上岗证》 提供《卡介苗接种上岗证》 　 　 　  预防接种单位规范化门诊考评表 内容 验收标准 验收方法 验收结果 判定 得分 达标 未达标 2、服务项目(每个指标为3分)，合计15分 提供第一类疫苗和第二类疫苗的接种服务 现场查看客户端软件上一月疫苗接种记录,是否提供第一类疫苗和第二类疫苗的接种服务 提供第一类疫苗接种（是 否）；提供第二类疫苗接种（是 否） 　 　 　 使用省统一疫苗接种知情同意告知单并签字 现场查看当天接种5名儿童预防接种前知情同意告知单 　 　 　 不得在系统内直接预约第二类疫苗的接种时间和地点 客户端软件查阅上一周二类疫苗接种记录，电话询问5位家长判定直接指定第二类疫苗的接种时间和地点 　 　 　 接种单位内不允许宣传非疫苗类的产品和收取相关费用 现场查看资料与记录 　 　 　 每月开展主动搜索建卡建证工作 现场查看相关材料（预防接种单位定期与新生儿出生单位、社区、街道、村委会、公安等会商制度，了解辖区内新生儿出生情况，会议纪要、搜索记录等原始材料备查。） 搜索时间 ，搜索联系人 ，搜索单位 ，搜索到的儿童信息 　 　  预防接种单位规范化门诊考评表 内容 验收标准 验收方法 验收结果 判定 得分 达标 未达标 3、门诊宣传规范(每个指标为1.5分)，合计12分 张贴2014版江苏省扩大儿童免疫规划宣传画 现场查看 　 　 　 　 单独设立预防接种“免费建卡/建证窗口 （含流动儿童）” 现场查看（临时、新作的不算） 　 　 　 正确公示现行扩大儿童免疫规划免费接种的第一类疫苗种类、程序及接种对象 现场查看 　 　 　 公示第二类疫苗免疫程序及价格 现场查看（查看6月1日以后的宣传材料、接种记录） 　 　 　 不得使用非疫苗类生物制品 现场查看（查看6月1日以后的宣传材料、接种记录） 　 　 　 醒目位置公示正确的接种流程（见附件2） 现场查看（少一个环节即为不合格） 　 　 　 本单位每周至少开设1次门诊 现场查看，询问儿童家长 　 　 　 规范安装使用全省免疫规划宣传教育网络视频机 现场查看 　 　 　  预防接种单位规范化门诊考评表 内容 验收标准 验收方法 验收结果 判定 得分 达标 未达标 4、房屋设置(每个指标为1分)，合计17分 接种门诊与普通门诊是否合理间隔、避免交叉感染 现场查看 　 　 　 　 是否设置合理的询问诊筛查室/区 现场查看 　 　 　 询问诊筛查室/区面积达标 现场查看，不少于30平方米 询问诊筛查室/区面积= 平方米 　 　 是否设置登记室/区 现场查看 　 　 　 是否设置接种室/区 现场查看 　 　 　 接种室/区面积达标 现场查看，不少于40平方米。 接种室/区面积= 平方米 　 　 是否设置专用留观室/区，不得用走廊、过道代替 现场查看 　 　 　 留观区面积达标 现场查看，不少于30平方米。 留观区面积= 平方米 　 　 留观室/区是否配备座椅 座椅20张以上 座椅 张 　 　 留观室/区是否备饮水机和电视、影碟机等宣教设备 现场查看