创伤性出血与凝血功能障碍处理——2013年欧洲指南要点.doc

创伤性出血与凝血功能障碍处理——2013年欧洲指南解读 创伤与急危重病医学?2015-01-28?发表评论?分享 文章作者：张久之 万献尧 全球每年死于创伤的人数超过300万，其中死于交通意外的人数超过100万人，交通意外是全球第九大死亡原因，预计到2020年将上升至第三位，而交通意外死亡的患者中1/3的死亡原因为大出血。 创伤患者早期死亡的主要原因为大出血，后期主要是严重颅脑损伤、脓毒症以及多器官功能衰竭。创伤大出血导致的低体温、酸中毒、凝血病被称为死亡三联征，三者相互促进使病情进行性恶化，导致患者死亡。 因此，创伤大出血并非简单地处置失血，而是需要针对创伤大出血导致的一系列病理生理改变以及由此引起的多器官功能障碍进行综合处置，从而改善患者的病死率。 以此为目的，2007年首次制定了有关创伤性出血与凝血障碍处理欧洲指南，依据循证医学证据规范创伤救治措施。该指南共参考221篇文献，推荐意见26条。 随着研究的进一步深人，依据研究结论进一步完善和更新该指南，2010年正式推出新的欧洲指南。该指南共参考341篇文献，推荐意见31条。 2013年该指南再次更新，共计参考文献534篇，推荐意见37条，共分为六大部分。本次指南更新较多，包括证据级别上升、推荐意见细化（分具体病情推荐）及顺序调整，并依据近年来的高质量研究结果提出新的推荐意见:如新增第六部分（救治流程），主要是强调流程的监测和质量控制，保证推荐意见的准确实施。 1 早期复苏和防止进一步出血 推荐意见由原来的两条变为三条，其中第3条是由第二部分调整过来的。（1）对于需要紧急外科手术止血的患者，应尽量缩短受伤至手术的时间（IA）； （2）开放性四肢损伤存在威胁生命的大出血，在外科手术前推荐使用止血带，且依据Kragh等的研究结论进一步调高了术前使用止血带控制大出血的推荐等级（1C—1B），这样有利于术前尽量控制大出血，减少血液的丢失，减轻后续的病理生理改变，改善预后； （3）对于没有脑疝征象的创伤患者，推荐开始机械通气时采用正常的通气量（1C）。 2 诊断和监测出血 推荐意见共9条，相对于2010年的欧洲指南，该部分变化不大。 （1）应根据患者的生理指标、损伤的解剖类型、损伤机制以及患者对初始复苏的反应，综合评估患者出血的程度（1C）； （2）明确出血部位的失血性休克患者，如果初始的复苏无效，则应立即采取控制出血的措施（1B）； （3）未明确出血部位的失血性休克患者，推荐立即采取进一步的评估 （IB）； （4）怀疑有躯干部损伤的患者，推荐早期进行影像学检查（FAST）或CT以明确有无胸腹腔游离液体（IB）； （5）对存在明显腹腔积液而血流动力学不稳定的患者，应采取紧急的干预措施（1A）； （6）血流动力学稳定的患者，推荐使用CT进行进一步的评估（1B）； （7）不推荐单独使用红细胞比容（HCT）检测作为评估出血程度的独立实验室指标（1B）； （8）推荐检测血清乳酸或剩余碱（BE）作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标（1B）； （9）推荐常规评估创伤后的凝血障碍，包括早期、重复和联合检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）和血小板（PLT）（1C），推荐使用血栓弹力图帮助明确凝血障碍的特征和指导止血治疗（2C—1C）。 该部分主要强调经过早期复苏后，如果患者仍存在休克、灌注不足等继续失血现象，应立即进一步评估出血程度、出血的可能部位，尤其是考虑出血部位在腹腔、胸腔等常规体检不易发现的部位，应立即行FAST或CT等影像学检查，进一步明确或排除诊断。 同时，对于休克患者，应给予紧急止血干预措施，包括止血药的使用等。如果血流动力学稳定，可再采取其他方式进一步评估出血程度及出血部位。 急性大出血者，由于血液浓缩，早期HCT可能与失血程度不符，因此，不能从单一的血液学指标评价失血程度，需要多指标综合评价。 微循环灌注指标，如血乳酸、碱剩余等可以作为评估、监测出血和休克程度的敏感指标。条件允许的情况下推荐使用血栓弹力图协助明确凝血病的特征和指导止血治疗。 3 组织氧合、输液和低体温 推荐意见共5条，第5条由第五部分调整过来。该部分推荐意见主要更新了维持组织灌注的措施，尤其是合并脑损伤时的灌注压，以保证脑等重要器官的灌注，改善预后。 （1）对于没有脑损伤的患者，在严重出血控制之前可将收缩压维持在80-90mmHg；对于合并严重烦脑损伤[Glasgow昏迷计分法（GCS）8]的失血性休克患者，应维持平均动脉压至少80mmHg以上，以保证脑灌注； （2）对于低血压的创伤出血患者应进行液体治疗（1A），液体复苏的首选液体为晶体液，如果需要胶体液